肛瘘,也即是肛门直肠瘘的简称,指因于肛周脓肿破溃之后形成,肛直肠腔内与肛外皮肤之间所形成的一条相互贯通的异常通道,主要包括原发内口、瘘道、继发外口三部分,也有部分是没有外口的肛瘘,即内盲瘘。肛瘘的内口主要位于齿线附近,主要是由此处的肛窦感染而来。肛瘘的外口则一般位于肛外皮肤,也可以有不止一个外口,也可以有部分是没有内口的肛瘘,即外盲瘘。肛瘘的临床表现主要以肛周肿块、硬结、反复疼痛、红肿、破溃为主要症状。
关于肛瘘的病名记载,最早是春秋战国时期,在《山海经-中山经》一书有记载“仓文赤尾,食者不痈,可以为瘘”,这是“瘘”的病名在中医古籍中首次出现。战国时期《庄子-则阳篇》中又有提到“并溃漏发不择所出”,写出了瘘的症状,淮南子提到“鸡头己瘘”,《周易》中也有“翁散漏”之名。在《*帝内经》:寒邪如果留滞经脉,则会导致“陷脉为瘘”,而不单单是指肛门瘘管,也有可能会是周身各部位的瘘管。
古时也有“痔瘘”的记载,但多将瘘归于痔病之下,《诸病源候论》就提出了“五痔”学说:“肛边生鼠乳,出在外者,时时出脓血者是也”及“肛边肿,生疮而出血者”,而这些正是肛瘘的症状。唐代孙思邈在《备急千金要方》对肛瘘的症状进行描述“牡痔,从孔中出,外肿五六日,自溃出脓血,猬皮主之”。宋朝《太平圣惠方》中,则是将肛瘘称之为痔瘘,并明确了痔与(痔)瘘的差别,并描述瘘的症状与病因,书中提“夫痔瘘者,由诸痔*气,结聚肛边”肛瘘的病因在于*气聚集肛门,“穿穴之后,疮口不合。时有脓血,肠头肿疼,经久不差,故名痔瘘也”
《圣济总录》中描述痔瘘的原因为“肠僻为痔,劳伤过度,则*气浸渍,肌肉穿穴”,穿破肌肤之后引发的破溃流脓症状即“痔口不合,时有脓血,故成痔瘘”。元窦汉卿《疮疡经验全书》一书详细描述肛瘘的病因,即是“脏*”,*气流驻,聚积在大肠肛门处“流为痈,肛门肿痛,大便坚硬则肿痛……”;另外也有提到“坐马痈”一病,这类疾病主要侵犯肾经,而肾经受累则导致“虚*气热,*伤于内大肠之经,并聚成*,而成瘘疮”。本书提到“又有肛门左右,别有一窍出脓血,名曰单瘘……其窍在皮肤者易愈,脏腑有损而致窍者,未易治矣”,指出肛瘘发于体表脏*则治疗容易,而一旦传入脏腑导致脏腑损伤,则是肛瘘久治难愈的的根本原因。
关于肛瘘治疗的最早始见于年湖南长沙马王堆三号汉墓《五十二病方》,在书中首次提出肛门疾病的治法:“巢塞直者,杀狗,取其脬,以穿答象,入直(直肠)中,炊(吹)之,引出,徐以刀去其巢”,这即是切除法治疗肛瘘的雏形。东汉医蚤张仲景《伤寒论》中也记载肛肠栓剂的制作方法:“以食蜜炼后捻作梃,令头锐,大如指,长二寸许,冷后变硬,内谷道”,这也是关于栓剂制作方法的最早描述。宋代《太平圣惠方》中提到了以*蜡溶解砒霜,制成药捻容纳于瘘管,这也首次记载使用药捻脱管方法治疗肛瘘的治疗方法。金元四大家之一的李东垣(李杲)在其所著《证治十书》一书中记载可以使用寸金徒子来治疗肛直肠漏,这是首次使用腐蚀药治疗肛瘘的记载。
肛瘘的挂线疗法最早记载出处是元代的《永类钤方》(李仲南、孙允贤著),书中提到挂线疗法应“用芫根煮线”,“用草探一孔,引线系肠外,坠铅锤悬……”,“药线日下,肠肌随长,僻处既补,水逐线流,未穿疮孔,鹅管内消”,“线落日期,在疮远近,或旬日半月,不出二旬”。这里的“鹅管”,就是现在所指的肛瘘。其治疗原理主要是通过结扎线的张力,逐渐导致挂线局部的气血阻断,周围组织逐渐发生坏死,最终达到逐步切开瘘管的目的。后来明朝医家徐春甫引用此方法提出用挂线方法可以治愈慢性、反复发作的肛瘘(鹅管),“有鹅管,年久深远者,必是永类钤方挂线治法。庶可除根”,随后也在《古今医统大全》中详细描述了如何给自己治疗肛瘘的过程“予患此疾十七载......治疗无功,几中砒*......只用芫根煮线,挂破大肠,七十余曰,方获全功”,也就是指单纯使用芫根煮线挂线,不予特殊处理,70余天之后可以治愈,后来经过他的临证经验总结之后,改良此方法,“上用草探一孔,引线系肠外”即是首先用草绳来探査,将结扎线沿瘘管引出肠外,然后“钻锤悬,取速效”即再使用钻锤悬挂,增加牵引力,可以加速治疗效果,随着“药线日下,肠肌随长,辟处即补,水逐线流”,边牵拉边生长边引流,最终达到“未穿痔孔,鹅管内消”的目的,治疗过程或者十余天,不超过20天即可治愈。
《医宗金鉴》提到:“痔疮形名亦多般,不外风湿燥热源”,提出痔疮的病因主要是由于六淫外邪,而邪气则会“肛门内外俱可发,溃久成漏最难痊。”刘完素在《河间六书》中:“盖以风热不散,谷气流溢,传于下部”,也就是指如果外感风、热、燥、火、湿邪等六淫邪气,没有及时清除,邪气则会沿胃肠向下传导至大肠肛门,最终导致“肛门肿满,结如梅李核,甚者乃变而为瘘也”
陈实功在《外科正宗》中提出:“夫痔者,乃素有湿热,过食炙馎,或因久坐而血脉不行;又有七情,过伤生冷,以及担轻负重,竭力远行,气血纵横,经络交错;又或酒色过度,肠胃受伤,以致浊气瘀血流注肛门”,过多的食用肥甘厚味(包括辛辣刺激、过多饮酒、饮食过饱等),则会损伤脾胃运化功能,导致湿热火毐由内而生,下注大肠,可以产生肠风脏*邪气,如果聚集不散进而蕴结肛门则会形成肛漏。清朝医家余听鸿也在《外科医案汇编》中记载了肛瘘的病因均是因为“肝脾肾三阴气血不足”,而最初的原因则是由于“醇酒辛辣,醉饱入房,疾奔久坐,筋脉横解,脏腑受伤”。朱丹溪在《丹溪心法》中提出了肠*的发病也是因为“坐卧风湿、醉饱房劳、生冷停寒”,最终导致“荣血失道,渗入大肠。
至于疾病传变,主要是以“陷脉为瘘”为理论《础。如《诸病源候论》中提出的“痔
久不瘥,变为瘘也”,明代《疮疡选粹》一书之中也提出“痔疮绵延不愈,湿热久癖”,表明痔疮久不治疗,病情缠绵,导致湿热下注,则会转变为肛瘘,即“穿肠透穴,败坏肌肉,销损骨髓,而为之漏焉”。肛痈之后,破溃流脓,而后久不收口,则形成了肛瘘,而提出痈疽是一切疮瘘疾病之根源的也是《诸病源候论病诸候》,直至《医门补要》中提出“湿热下注大肠,从肛门先发疙瘩”,疙瘩难愈,“渐大溃脓、内通大肠,日久难敛”。明朝董宿在《奇效良方》中提到“漏可穿臀、穿肠、穿阴,粪从孔中出,形成复杂瘘”,这也明确了肛瘘的走形与发展趋势。在《儒门事亲》这本书中有提到“夫痔漏肿痛……同治湿法而治之”,而《医宗金鉴》则认为“如痨已通畅,污从漏孔出者,用胡连追*酒服之”,而如果当发现瘘管之后“如漏有管者,用*连闭管丸服之,可代刀针药线之力”,在《薛氏医案-外科枢要》则提出“成漏者,养元气补阴阳为主”,《丹溪心法》中同样提出“漏疮,先须服补药生气血”,以及在《外科医案汇编》概括而来“治漏者先固气血为先”。
关于药物脱管法治疗肛瘘的最早记载始于《太平圣惠方》,书中提可将砒霜溶于*蜡中,然将*蜡搓捻成细条形之后沿外口送入瘘管中,这便是药捻脱管法的雏形。《外科启玄》有详细记载了关于脱管药捻的制作、使用,以及更换药捻、换药等详细记载。明陈实功《外科正宗》中则记载有使用三品一条枪插入瘘道,并且详细描述了使用红砒为作为药物脱管的主要配方药物。砒霜作为药物具有蚀疮去腐的功效,可以用于外科痔疮,瘰疬,痈疽恶疮,癖疮等治疗,因此古代中医外科常用来作为肛瘘治疗的主要药物。
关于肛瘘的外科手术器械,贝IJ在《外科图说》对肛瘘的手术器械“探肛筒”、“过肛针”、“镰状刀”等有详细记载。《医门补要》中则有关于肛瘘手术操作的详细描述:“痔漏挂线,用细铜针,穿药线,右手持针插入瘘管内,左手粗骨针插入肛内,钩出针头与药线,打一拉箍结,逐渐抽紧”,这里就记载了肛瘘挂线手术的具体操作步骤,包括铜针探查瘘管、穿过瘘管、钩针挂线等操作,对挂线后换药、及愈合时间也有记载“如纽扣系药线稍坠之,七日管豁开,掺生肌药,一月收口。”古人所收录的手术器械、手术操作方法及术后换药等处理方法,一直沿用至建国初期。
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