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加强多学科协作，提升SpA全程管理水平脊柱关节炎（SpA）是一组以骶髂关节、脊柱受累为主要特点，也可累及外周关节或关节外组织器官的慢性炎症性风湿性疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、反应性关节炎（ReA）、炎性肠病性关节炎（IBDA）等[1]。由于临床表现多样，很多SpA患者往往会被延误诊断和治疗，导致不可逆的致残致畸。因此，SpA诊疗需采用多学科协作（MDT）模式，以提高患者早期诊断率和治疗率，降低致残率。
近年来，随着影像技术的发展和生物制剂的出现，风湿性疾病的诊疗水平得到了很大提升。为进一步加强我国风湿病学的有序发展，加强国内风湿病专业领域学术交流与合作，稳步推动学科建设，全面提高风湿免疫科人才专业素养，中国医药教育协会牵头组织了“风湿免疫线上多学科诊疗项目”，邀请全国各地著名的风湿免疫专家在线上进行关于风湿病学的专题讨论，通过不同层次、不同角度，深入探讨风湿病患者的诊断、监测、管理以及支持技术的最新进展和临床应用，为广大基层医生搭建一个互相交流的线上院际交流平台。
5月26日，风湿免疫线上MDT项目第一期会议如期开展。本期会议聚焦于SpA合并肠道疾病的诊疗策略，由上海交通大医院叶霜教授、李挺教授、曹芝君教授和陈盛教授主持，张巍教授和童锦禄教授作专题报告，徐安涛博士和陈洁博士进行病例分享。来自医院徐晓龑教授、医院医院MDT团队一起围绕SpAMDT管理展开了深度讨论。
精准靶点，控炎抑骨
AS治疗迎来新选择
AS是一种多因素多步骤的炎症性疾病，以附着点炎和新骨形成为关键病理特征，主要临床表现为疼痛、晨僵和疲劳症状[2-3]。骨赘形成是AS致残的重要因素，据报道，我国65.85％的AS患者有超过一个韧带骨赘，随着病程延长，患者平均韧带骨赘的数量逐渐增加[4]。
张巍教授介绍，AS患者的身体机能和生活质量受到诸多负面影响，超过一半的患者存在睡眠中断，20%以上的患者报告日常活动存在多种问题[5]。因此，AS的治疗目标是控制症状、保持功能、预防损伤和提高生活质量[6-7]。
图1.AS患者身体机能和生活质量受到诸多负面影响
白介素-17A（IL-17A）参与AS炎症反应和新骨形成，是AS治疗的关键靶点。诸多研究表明，IL-17A抑制剂司库奇尤单抗可以多层面调控AS的病理进程，抑制炎症和结构破坏[8-12]。
图2.司库奇尤单抗治疗AS的作用机制
MEASURE2研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，使用Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）评估AS的5个主要症状，即脊柱疼痛、晨僵、疲劳、关节疼痛/肿胀、附着点炎。研究结果显示，司库奇尤单抗治疗1周即缓解背痛，4周缓解晨僵和疲劳[13-14]，16周快速降低疾病活动度，并持续4年[15-17]。
图3.司库奇尤单抗治疗16周快速降低疾病活动度
在随机、双盲、安慰剂对照MEASURE1研究中，司库奇尤单抗同样显示了快速和持久的应答，在治疗16周后，AS患者的SF-36（健康状况）评分得到快速提升，并持续5年[18-19]。
图4.司库奇尤单抗快速提升患者健康状况
MEASURE1研究显示，使用司库奇尤单抗治疗2年，97%基线无骨赘的患者无新生骨赘，近80%的患者在治疗4年内无新生骨赘[20-21]。采用BASMI和Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）评估患者结构功能，发现接受司库奇尤单抗持续治疗5年，患者的结构功能维持良好[19]。
图5.司库奇尤单抗持续治疗5年，患者的结构功能维持良好
安全性方面，纳入了例患者的3个Ⅲ期临床研究的长期观察数据显示，在长达5年内，司库奇尤单抗表现出良好且一致的安全性，暴露调整后不良事件的发病率（EAIR）未随时间增加[19,22-24]。
表1.临床研究中司库奇尤单抗的安全性数据
注：PY=患者-年
张巍教授表示，由于生物制剂会对患者固有免疫功能具有一定影响，可能增加机会性感染和肿瘤的发生风险。而真实世界数据显示，在接受司库奇尤单抗长期治疗的患者中，严重感染和肿瘤的发生率很低。另外炎症性肠病（IBD）的发生率＜1%，在预期的背景发生率范围内[22-24]。
表2.司库奇尤单抗真实世界安全性数据
注：显示的是定期安全性更新报告连续时间段内的累积发生率
肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂是治疗AS的常用生物制剂。与TNF-α抑制剂相比，司库奇尤单抗适用患者更加广泛，未发现结核病易感性增加、中枢神经系统脱髓鞘疾病、心衰发作或加重、老年患者严重感染等事件。此外，司库奇尤单抗获批包装为预充式注射器和预充式自动注射笔，简便易操作，且维持期仅需每月注射一次，管理十分方便，为AS患者带来了安全有效且便捷的全新选择。
表3.AS患者的管理和生物制剂的使用
加强协作，
提升IBD合并SpA的诊疗水平
童锦禄教授带来了有关IBD合并SpA诊疗策略的介绍。童锦禄教授提到，IBD患者SpA的发生率为17%~39%，是最常见的IBD肠外表现[25-26]。而6%~14%的AS患者合并临床症状较明显的IBD[27]。
对于IBD合并SpA的诊断，童锦禄教授强调，作为消化科医生，如果IBD患者出现慢性背痛大于12周，出现大单关节病、寡或多关节病，诊断需考虑SpA；对于风湿免疫科医生来说，如果SpA患者有IBD家族史，出现慢性腹泻、慢性腹痛、直肠出血等症状，尤其是出现肛瘘/肛周脓肿、贫血时，应考虑患者是否合并IBD[28]。
图6.IBD合并SpA的诊断线索[28]
童锦禄教授介绍，消化科通常会对IBD患者进行小肠造影（CTE或MRE）检查。国外一项研究发现，IBD患者行MRE检查对炎症性骶髂关节炎的检出率为16.7%[29]。
针对IBD的内镜检查包括回结肠镜、胃镜和胶囊内镜。童锦禄教授特别强调，回结肠镜检查到达部位不同，IBD检出率可能不同。研究显示，AS患者回结肠镜检查到达末端回肠的IBD检出率为72.5%，而到达回盲部的IBD检出率仅为42.5%[30]。因此，如果风湿免疫科医生怀疑患者合并IBD，应告知消化科医生，以提高检出率。
关于IBD合并SpA的治疗，童锦禄教授指出，中轴型脊柱关节炎（axSpA）合并IBD和外周型脊柱关节炎（pSpA）合并IBD的治疗策略不同，患者IBD和SpA的活动性也会影响其治疗方案的选择。因此，风湿免疫科医生和消化科医生应充分考虑不同药物对IBD合并SpA的疗效和安全性，共同为患者制定合适的治疗方案。
在病例分享环节，徐安涛教授和陈洁教授带来了AS合并克罗恩病（CD）和AS合并溃疡性结肠炎（UC）的病例。徐晓龑教授、赵进*教授和仁济MDT团队对病例诊疗进行了热烈讨论，并对未来IBD合并SpA的MDT管理提出了更多期望。
专题讨论
在专题讨论环节，对于SpA合并缓解期IBD患者的诊疗，叶霜教授表示，两种疾病有内在联系，但是在处理时也可以相互分开。若某一个专科疾病得到了控制时，可以依据另一个专科疾病的指南和诊疗规范进行处理。
关于SpA合并不同关节外表现患者的治疗，陈盛教授指出，针对不同的关节外表现如银屑病、虹膜炎和IBD等，采用的治疗策略不同。例如对于合并银屑病的患者，IL-17A抑制剂具有良好疗效。对于伴有外周关节表现SpA患者，李挺教授表示，应根据患者受累关节及严重程度选择相应的治疗策略。
在会议最后，叶霜教授总结道，本次会议的主题词是“MDT”，通过风湿免疫科和消化科专家的不同视角，重新审视SpA合并IBD的诊疗策略。希望未来进一步加强学科合作，取长补短，进一步提升我国SpA诊疗水平。
参考资料：
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