本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期
《中华消化外科杂志》编辑部：
阅读贵刊２０１６年第８期秦诚等［１］撰写的“腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术的疗效分析”一文受益匪浅。该文得出结论“腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术可达到传统腹腔镜手术的安全性和临床疗效，同时可降低自主神经相关并发症发生率和治疗费用”对临床实践有一定指导意义。诚然，腹腔镜直肠癌根治术若均用电凝钩代替超声刀进行手术，可以大大降低手术费用。但该文的结论尚有待商榷。原文的回顾性研究所纳入的病例资料数量较少，且缺乏部分直肠癌手术临床研究应包括的关键参数，包括患者的ＢＭＩ、术前肿瘤的临床分期、直肠肿瘤下缘距离肛缘距离、淋巴结清扫数目、远切端阳性率、手术标本的直肠系膜质量评价以及环周切缘阳性率。患者术后病理学分期所应用的Ｄｕｋｅｓ分期略显粗糙，若能应用ＴＮＭ分期进行比较，则可提供更多信息。
原文比较了两组患者（共２３７例）的总生存率及局部复发率，便得出应用电凝钩手术手术学及肿瘤学的安全性问题，笔者认为该结论欠严谨。德国学者Ｇａｒｌｉｐｐ等［２］进行一项纳入４６０６例全直肠系膜切除患者的多中心研究发现术中应用单极电凝是影响ＴＭＥ标本质量的独立因素之一。原文若能增加样本量及相关观察指标，进行多因素分析，可得出更可靠的统计学结论。
此外，原文在“１．３手术方法”及“１．４术后辅助治疗”中的操作方法和术后治疗方案与笔者单位目前的常规做法略有不同，在此提出与各位同道探讨。“１．３手术方法”中原文指出“脐下建立观察孔”，笔者团队一般选择脐上建立观察孔，这是由于腹腔镜直肠癌手术常需要进行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫，观察孔位置上移，有利于术野暴露。原文指出“术中先将预切除的直肠从系膜侧穿入纱条结扎阻断肠腔，腔内注入１ｇ５氟尿嘧啶”，该治疗方法目前缺乏循证医学证据支持，笔者团队术中也不常规行腔内５氟尿嘧啶注射。原文中指出“肠系膜下动脉和肠系膜下静脉用４号丝线结扎，远端结扎１次，近心端结扎２次，线间用组织剪切断”，目前腹腔镜手术中一般使用血管夹、钛夹结扎血管，可以减少手术时间，且结扎效果可靠。电凝钩组中“系膜近端使用钛夹夹闭，远侧端运用４号线结扎，分束结扎切断游离系膜至肠壁”，此处直肠系膜分离用电凝钩甚为不便，若应用超声刀则可直接凝闭直肠系膜及其内血管，无需另行结扎，可显著减少手术时间。原文中对未保肛的患者在“左季肋区行乙状结肠造口术”，笔者团队采用永久性造口部位是经腹膜外的左髂区经腹直肌处，在该处造口便于患者护理。原文中指出“盆腔置引流管于肛旁引出”，该方法有一缺点，若发生吻合口漏，有可能造成难以处理的高位肛瘘。目前笔者团队常规经腹部１０ｍｍ腹腔镜戳卡孔处放置盆腔双套管，若术后发生吻合口漏，可经该双套管冲洗引流。原文中指出“在盆腔内平铺可吸收止血膜防止粘连”，缺乏循证医学证据支持。“ＤｕｋｅｓＤ期患者仅行结肠造口术”，有远处转移的ＤｕｋｅｓＤ期患者为何仅行结肠造口术？文中两组共有１０例ＤｕｋｅｓＤ期患者，若仅行结肠造口术，则不应该将这１０例患者纳入电凝钩与超声刀的比较分析。
原文中“１．４术后辅助治疗”指出“患者采取ＦＯＬＦＯＸ方案化疗６个疗程，每疗程５ｄ，每４周重复１次”，标准的ＦＯＬＦＯＸ方案通常是２ｄ方案，每２周重复１个周期，共行１２周期辅助化疗。原文提到“对部分组织分化程度差、分期较晚患者选择ＦＯＬＦＩＲＩ方案化疗，同时化疗结束后给予放疗（剂量４５～５０Ｇｙ／４～５周）”，然而应用含伊立替康方案进行辅助化疗目前无循证医学证据支持。应用伊立替康行辅助化疗的多个大型随机对照研究均失败，未能证明辅助化疗增加伊立替康能带来额外获益［３－５］。因此，《结直肠癌诊疗规范（２０１０版）》和《中国结直肠癌诊疗规范（２０１５版）》［６－７］及美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）结直肠指南均不推荐伊立替康方案用于结直肠癌的辅助治疗。此外，化疗结束后才给予放疗，放疗时间太晚，错过最佳的辅助放疗时机，而且未行同步放化疗，治疗方法欠规范。
参考文献（略）
对陈致奋读者来信的回复秦诚 ５４１００２桂林，广西医院胃肠外科
《中华消化外科杂志》编辑部：
《腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术的疗效分析》一文主要是将腹腔镜辅助电凝钩手术方法与现在常用的超声刀法进行比较，旨在比较两种方法治疗直肠癌远近期疗效。（１）原文入组样本量小，因受笔者单位当时病理学及相关科室条件限制，采集信息欠丰富，本文研究结论仅能反映笔者单位对该病诊断与治疗水平情况。原文存在的不足之处，有望在后续研究中结合全国多中心得出更精准的结论。（２）关于术中操作孔，笔者团队选用脐下操作孔。笔者团队在手术实践中发现，通过术中将体位调整至头低足高、右侧卧位，术中将小肠推向右腹，助手将乙状结肠牵开，亦可较好暴露肠系膜下血管根部。原文中提及的腹腔镜下组织剪为镜下单口弯剪，其用途相当于开腹时的组织剪。游离肠管后，裸化系膜至肠管壁过程，由于较多患者为低位直肠癌，游离到盆底肌时即可将全直肠系膜切除，电凝钩游离盆底肌时出血量较少，中高位直肠癌裸化系膜时靠镜下结扎及钛夹止血相对于超声刀及Ｌｉｇａｓｕｒｅ稍慢，但不影响整体手术时间。（３）造瘘部位在左季肋区实为位于左髂区。原文中提及部分组织分化程度差、分期较晚患者选择ＦＯＬＦＩＲＩ方案化疗，同时化疗结束后给予放疗，实为同时进行放疗，由于校对稿件时不够仔细所致。（４）笔者团队采用的ＦＯＬＦＯＸ方案，实际为ＬＯＨＰ联合５ＦＵ／ＣＦ给药方案。ＬＯＨＰ６ｈ恒速给药，第１～５天采用５ＦＵ／ＣＦ，２１ｄ使用１次，疗程为４周［１］。本研究开展于２００６年，当时环境下伊立替康是可做为二线方案治疗转移、复发及分期偏晚患者，在后期也不易更改方案［２］。（５）对于ＤｕｋｅｓＤ期患者，笔者团队在腹腔镜探查后术中行肠造口术，并结扎肠系膜血管，以缓解疾病后期的出血及梗阻等问题。（６）本研究参照潘志忠等［３］的研究方法，术中灌注５ＦＵ对预防肝转移及提高患者生存率有一定作用。
笔者后续研究中，应深入认识腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术，联合多中心研究，累积样本量进一步验证其研究结论。再次感谢读者对本文提出的宝贵意见。
参考文献（略）
专家点评池畔 ３５０００１福州，福建医院结直肠外科
直肠癌手术行全直肠系膜切除术时，术中使用电刀或超声刀？哪种能量工具更易损伤盆神经丛？笔者认为应该先考虑以下问题：
（１）直肠周围分离间隙与盆神经关系：直肠侧方盆丛神经被覆盆筋膜壁层、前侧方的神经血管束位于邓氏筋膜的前外侧，术中须沿着直肠侧方间隙（盆筋膜脏壁两层之间）分离至前外侧间隙（邓氏筋膜前后叶之间），这些间隙距离仅２～３ｍｍ，稍靠外侧即可切破被覆盆神经表面的筋膜而灼伤神经。
（２）既往多数研究结果均表明：单极电凝的热损伤范围大于超声刀，单极电凝的热损伤范围与电凝功率、电凝持续时间以及电极与重要组织器官的距离有关系，其组织温度＞４５℃可造成神经功能损伤［１］。已有的研究结果发现：单极电凝在３０Ｗ功率工作１ｓ时，器械尖端周围组织温度＞４５℃的范围可达２.６ｍｍ；若以６０Ｗ的功率工作１ｓ，则此范围可达３.５ｍｍ，持续时间若＞２ｓ，则热损伤范围可＞２０ｍｍ［１－２］。而应用超声刀时以３档和５档功率操作时该热损伤范围仅为１.３ｍｍ和１.８ｍｍ左右，双极电凝的热损伤则居于两者之间［１－２］。见表１。Ｃｈｅｎ等［３］研究应用单极电刀（功率６０Ｗ）在大鼠坐骨神经１～４ｍｍ周围操作时，均可造成神经生理功能损伤，而应用超声刀（５档）在此范围内操作，未发现神经功能受影响。Ａｈｌｅｒｉｎｇ等［４］的对照研究结果发现：达芬奇机器人手术系统前列腺手术分离血管神经束时若使用双极电凝，可显著增加术后勃起功能障碍的发生率。上述研究结果提示：电凝工具较超声刀更容易造成电灼部位附近的神经损伤。
（３）全直肠系膜切除标本，膜完整性分为完整、近完整和不完整３级［５］。既往一项德国多中心研究结果表明：术中使用电刀分离是膜破裂的独立危险因素［６］。
（４）以往开腹全直肠系膜切除术后排尿与性功能障碍发生率分别为０～１２％和１０％～３５％，术中分离均使用电刀［７］。
上述问题提示：直肠周围分离间隙非常狭小，电刀随着功率增大、持续时间延长，其热传导范围远大于超声刀，周围神经损伤率前者远高于后者。既往全直肠切除术使用电刀分离后的排尿与性功能障碍发生率约为２０％。因此，原文结论：“腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术……可降低自主神经相关并发症发生率，两组“排尿困难或性功能障碍分别为０和５例”的结果有待商榷。其原因在于：（１）文中未设置排尿与性功能障碍指标，如调查量表（国际勃起功能指数问卷调查表）或超声测残余尿量的具体数字等。（２）评估这些指标的时间点，以往研究结果表明：直肠手术后的排尿及性功能障碍会随着时间的推移而逐渐好转［８］。
笔者对这项研究的建议和设想：（１）根据直肠周围解剖间隙是否水肿灵活使用不同能量工具：分析比较可发现电刀普遍应用于开腹、腹腔镜与达芬奇机器人手术系统中，与超声刀比较，它具有分离快的优势；但出血量并不少、膜易损伤破裂、全直肠系膜切除标本质量较差的特点。而在已行术前放疗的患者中，由于组织水肿，电刀与超声刀比较，前者切割分离快、烟雾和泡沫少。在未行新辅助放化疗患者中，如使用电刀，应用低功率（３０Ｗ）、短时间使用，尽可能用超声刀，运用其空泡效应，可加大膜间距，减少周围神经损伤。（２）加强术前规范化诊断与治疗（术前采用ＭＲ与直肠腔内超声检测分期、Ⅱ期及Ⅲ期直肠癌应先行术前新辅助放化疗），术后规范化辅助治疗（Ⅱ期以上直肠癌术前若未行新辅助治疗，术后应行同步放化疗）。（３）开展直肠癌多中心不同能量器械热损伤对照研究。
参考文献（略）
（收稿日期：-12-07）
（本文编辑：赵蕾）
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