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青岛市财*局
年4月28日
附件：
考试人员健康管理信息采集表
情形
姓名
健康排查（流行病学史筛查）
21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区））
28天内境外旅居地（国家地区）
居住地区21天内发生疫情
?是
?否
属于下面哪种情形
?确诊病例
?无症状感染者
?密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离观察
?是
?否
?不属于
核酸检测
?阳性
?阴性
?不需要
健康监测（自考前14天起）
天数
监测
日期
健康码
?红码
?*码
?绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
?发热?乏力?咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦*疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
?是
?否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
考试当天
本人承诺：以上信息属实，如有虚假、瞒报，愿承担责任及后果。
签字：联系
来源：青岛财*局网站
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