经验交流
引用信息
钟鑫坚，方一鸣，刘韦成，等.17例直肠脱垂特殊病例手术治疗临床经验总结[J].结直肠肛门外科,,26(6):-.
17例直肠脱垂特殊病例手术治疗临床经验总结*
钟鑫坚1，方一鸣1，刘韦成1，喻学桥1，许涛2，江从庆1△，钱群1
1医院结直肠肛门外科/肠病湖北省重点实验室/湖北省肠病医学临床研究中心湖北武汉
2医院结直肠肛门外科湖北武汉
*湖北省卫健委项目（WJM）
△通信作者，E-mail：wb
whu.edu.cn江从庆
主任医师，博士生导师，现任医院结直肠肛门外科副主任。擅长结直肠肿瘤的治疗（尤其是超低位直肠癌保肛手术）以及慢性便秘、结直肠息肉病、炎性肠病、直肠脱垂等结直肠盆底疾病的诊治。担任湖北省医学会结直肠肛门外科分会主任委员，中国医师协会肛肠分会委员兼功能性疾病专业委员会副主任委员、临床指南工作委员会委员、造口专委会委员，中国医师协会结直肠肿瘤分会TaTME专委会委员。《中华胃肠外科杂志》通信编委，《世界华人消化杂志》《腹部外科》《当代医学》编委。发表论文60余篇，两项成果被鉴定为国际先进水平，参与了多项国家级专科诊治指南的制定，获省、市科技进步奖各1项。
直肠脱垂是一种相对少见的盆底外科良性疾病，发病率约为0.5%[1]。直肠脱垂以手术治疗为主，目前已报道的手术方式超过种[1]，主要分为经肛门（会阴）入路和经腹入路。经腹手术主要包括经腹直肠固定术伴或不伴乙状结肠切除。经会阴手术主要适用于年老体弱、合并其他疾病不适宜行经腹部手术、麻醉风险高的直肠脱垂患者。本文纳入17例特殊病例进行分析，包括合并精神分裂症，复发性、齿状线附近手术瘢痕严重不适合再次经肛门入路手术，既往有肛门部手术史且直肠脱出长度在4～5cm，合并盆腔器官脱垂及合并肝癌、门静脉高压、大量腹水等的直肠脱垂患者。现将相关病例的临床治疗经验作一总结，旨在为临床诊疗提供参考，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
医院结直肠肛门外科年至年共收治17例直肠脱垂特殊病例。其中男性13例，女性4例；年龄19～78岁，中位年龄40.0（22.0，56.5）岁；病程1～40年，中位病程4.0（1.8，10.0）年；直肠脱出长度4～10cm，中位直肠脱出长度5.0（4.0，6.5）cm。病例情况：3例合并精神分裂症，其中1例同时合并大小便失禁，1例同时合并便血及出口梗阻型便秘；复发性、齿状线附近手术瘢痕严重不适合再次经肛门入路手术治疗者共4例，其中3例曾行Altemeier术（其中1例为合并精神分裂症既往行Altemeier术复发患者，术前合并肛门失禁），1例曾行TSTSTARRplus手术；8例既往有肛门部手术史且直肠脱出长度在4～5cm，其中4例既往行硬化剂注射治疗，1例行Altemeier术，1例经肛门行直肠息肉切除术，1例行混合痔外剥内扎术，1例行PPH术；1例为既往多次分娩史，合并子宫脱垂、膀胱脱垂、大小便失禁等症状的78岁直肠脱垂患者；1例为合并肝癌、门静脉高压、大量腹水的嵌顿性直肠脱垂患者，该例患者可见部分肠黏膜坏死，Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级为C级。
1.2手术方法
（1）合并精神分裂症的直肠脱垂患者：3例患者均行Altemeier术+盆底重建术，其中肛门失禁患者加行肛提肌成形术。Altemeier术具体步骤参考文献[2]。
（2）复发性、齿状线附近手术瘢痕严重不适合再次经肛门入路手术治疗的直肠脱垂患者：4例患者均行腹腔镜下乙状结肠切除+直肠悬吊术，具体步骤：患者取截石位，采取常规的五孔法。提起乙状结肠及直肠上段，于骶骨岬处切开，进入直肠后间隙，游离至尾骨尖附近，游离部分直肠两侧使直肠可以拉起悬吊，注意保护上腹下神经丛及双侧腹下神经。游离部分降乙状结肠系膜并切开侧腹膜，充分游离乙状结肠及直肠上段，紧贴肠管裸化乙状结肠及直肠系膜，在骶岬水平裸化、离断直肠。对于曾行Altemeier术患者注意保留直肠上动脉，未行Altemeier术患者可选择离断直肠上动脉。腹腔镜直视下进行预吻合试验：将直肠向上、乙状结肠向远侧牵拉大致成直线状，将乙状结肠与远侧直肠残端对合，预估乙状结肠近端切缘，较为理想的状态是二者能在相对拉伸的状态下吻合，同时使吻合口张力适中。紧贴肠管裸化、切断此处乙状结肠并置入吻合器抵钉座。经肛门置入吻合器，与近端肠管的抵钉座对合并击发，完成结直肠的端端吻合；在吻合口下端约2cm处将直肠系膜与骶岬筋膜固定数针。经左右下腹穿刺孔置入盆腔引流管2根。
（3）既往有肛门部手术史且直肠脱出长度在4～5cm的直肠脱垂患者：采用腹腔镜引导的经肛门手术方式，患者取截石位，常规消*铺巾，于脐上缘置入12mm穿刺器作为观察孔，建立气腹后，在腹腔镜引导下，在右髂前上棘内侧两横指处置入5mm穿刺器。使用无损抓钳探查盆底腹膜最低点，并以此为引导进行会阴部手术。如盆底腹膜最低点位于肛门外者（图1）行Altemeier术[2]，否则行Delorme术。6例行腹腔镜引导下Altemeier术，2例行腹腔镜引导下Delorme术，其中Delorme术具体步骤参考文献[3]。
（4）既往多次分娩史，合并子宫脱垂、膀胱脱垂、大小便失禁等症状的直肠脱垂患者：行TSTSTARR+经会阴子宫切除+阴道前壁修补+盆底重建术。
（5）合并肝癌、门静脉高压、大量腹水的嵌顿性直肠脱垂患者：行Altemeier术。
1.3术后处理
所有患者术后禁食、给予补液对症治疗，术后一周内尽量平卧，避免用力下蹲、排粪等增加腹压的动作。一般禁食5～7d后可适当进流食，并逐步过渡至正常饮食。术后可预防性使用乳果糖等辅助排粪。其中合并精神分裂症患者术后患者继续口服抗精神病药物维持治疗，密切