复杂性肛瘘治疗原则的新认识
复杂的肛瘘的治疗令人困惑，远未令人满意。由于这个原因，大多数结直肠外科医师对这种疾病没有信心并且倾向于避免治疗这种疾病。尽管在最近几年中对几种新方法进行了创新，但是复杂的肛瘘的治愈率并没有太大提高。这表明我们对疾病的发病机理及其治疗的当前理解存在一些缺陷。分析了所有描述的治疗复杂肛瘘的手术方法。原因是为什么大多数手术方式在复杂的肛瘘中效果不佳。在此基础上，从全新的角度了解了复杂的肛瘘的病理生理。新的假设已被归类为三个基本原则-括约肌间的间隙就像脓肿在密闭空间（ISTAC）中一样，排出所有脓液并确保持续引流（DRAPED）并逐渐进行愈合，直到被收集不可逆转地中断为止（HOPTIC）。照顾所有这三个原则的外科手术在复杂瘘管中的成功率很高。成功率取决于忽略这些原则中的一项或多项的程序。这些原则是合乎逻辑的，是人体任何部位伤口愈合过程的基础，但在复杂的肛瘘处理中却被忽略了。这些原则填补了对复杂肛瘘的理解的空缺，并且将其纳入治疗后，治愈率将大大提高。
介绍
复杂的肛瘘是一种疾病，即使在今天，这种疾病仍未得到充分理解或令人满意的解决。不幸的是，洛克哈特·芒默里（Lockhart-Mummery）在年说过一句：“肛瘘的治疗不成功，可能损害了更多的外科手术声誉。比其他任何手术都重要”。但是，通过分析近十年来发表的研究成果，似乎复杂的肛瘘难治性的奥秘似乎已经解决了。
详细分析现有的手术方法，带原发括约肌修复的瘘管切除术[FPR][2]，进展皮瓣和近十年来创新的各种方法，例如肛瘘塞[AFP][3]，结直肠括约肌瘘管结扎（LIFT）[4，5]，视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）[6]和经肛门括约肌间隙开放（TROPIS）[7，8]帮助了解了三个基本原则，这些基本原则是前提条件，如果遵循的话，足以在复杂的肛瘘中实现高治愈率。
假设
假设是，下面讨论的三个基本原理（ISTAC，DRAPED和HOPTIC）是合乎逻辑的，并且是从伤口愈合的基本原理衍生而来的。这些原则填补了对复杂肛瘘的理解的空白，但直到今天仍被完全忽略。遵循这三项原则的手术有望在复杂的肛瘘中获得较高的成功率，而忽略这些原则的手术将具有较高的失败率。
一、ISTAC-括约肌间的间隙就像脓肿一样
多年来似乎一直被忽略的事实是括约肌间空间内的瘘管/脓肿的重要性[7]。几乎所有复杂的瘘管都有括约肌间延伸的因素[7]。括约肌间隙的脓肿与封闭空间的脓肿十分相似（图-1）[8，9]。要想使复杂性肛瘘获得较高的治愈率，就需要解决这一原则，即括约肌间脓肿就像封闭空间的脓肿（ISTAC）[8，9]。
二、DRAPED--排出所有脓液，确保持续引流。
身体其他任何部位的脓肿，单靠抗生素或单次吸脓后再用抗生素治疗是不行的。它的治疗方法是打开脓腔的同时充分引流。避免术后(愈合)期间的积液[9]。打开脓腔是为了保证术后(愈合)期间的持续引流和避免聚集[9]。只有当腔内保持空虚时，才会通过二次意向进行适当的愈合。所以，排出所有脓液并保证持续引流（DRAPED），是治疗身体任何部位脓肿的基础。
3.HOPTIC-愈合会逐渐进行，直到被集合不可逆转地中断为止
另一个重要的一点是，一旦脓肿被充分引流并且伤口愈合，伤口中脓液的任何收集将不可逆地终止愈合过程。这个原理背后的原因是逐步进行修复直到被集合（HOPTIC）不可逆转地中断为止，这并不难理解。在愈合阶段，快速愈合的组织甚至将收集的单个事件视为危险。这导致愈合过程立即停止，随后形成纤维壁。后者的形成是为了防止败血症扩散到进行中的肉芽组织的血管中。不幸的是，这一步是不可逆的。一旦纤维壁的形成已经开始，那么即使去除致病因素（引流收集）也无济于事。纤维壁虽然是由身体形成的，但身体无法清除，那么患者就需要再次手术。这种现象类似于肺纤维化或肝硬化，纤维化是由身体为了自身的利益而引发的，但整个过程却变得不可逆，最终给身体本身带来麻烦。
假设评估
一旦对ISTAC（括约肌间的脓肿就像是在密闭空间中的脓肿），DRAPED（排尽所有脓液并确保持续引流）和HOPTIC（愈合逐渐进行，直到被一系列不可逆转地中断）的概念进行了综合分析，变得容易理解，因为在过去的二十年中，大多数创新的新括约肌保存方法为何在复杂的瘘管中似乎效果不佳。这些新的括约肌保存程序集中于治疗/清创外部瘘管和封闭内部（主）开口。但是这些程序不能解决括约肌间隙中脓液/瘘管（ISTAC）或引流括约肌间隙（DRAPED）的问题。因此，大多数此类手术（例如肛瘘塞（AFP）[3]，视频辅助肛瘘治疗（VAAFT），内镜夹（OTSC）封闭，纤维蛋白胶或瘘管激光封闭（FILAC））的治愈率均为25-75％。仔细分析，在使用这些新方法的研究中，大多数瘘管简单且低[3，6]。在这种瘘管中进行腓骨切开术的治愈率高达94-98％[1]。这些新手术仅在复杂的肛瘘队列中的成功率尚未得到研究，但预计会低得多。
结扎括约肌间瘘管（LIFT）的方法，虽然结扎了ISTAC原则，但却未能遵循DRAPED原则，因为未对括约肌间隙进行封堵，以确保术后持续引流[9]。因此，LIFT在复杂性瘘管中具有中等成功率。满足这两个原则的唯一手术是－行初次修补瘘管切除术（FPR）和经肛门括约肌间隙开放术（TROPIS）。FPR通过切除包括括约肌间的完整瘘管，以类似于脓肿切除的方式工作。因此，尽管在技术上要求很高并需要进行广泛的解剖，但是FPR在复杂的瘘管中效果很好（治愈率88-95％）[2]。TROPIS是一种相对较新的手术，其中通过经肛门途径在直肠内开放（变位）括约肌间隙[7、8、10]。将外部管道刮刮并清洁。由于TROPIS程序同时兼顾了ISTAC和DRAPED原则，因此在复杂的瘘管中其成功率也为90-95％[7，8，10]。腓肠切开术通过放开包括括约肌间成分在内的所有瘘管并在术后保持开放状态，还可以同时护理ISTAC和DRAPED原则[1]。因此，尽管仅在瘘管较小的情况下可以完成，但锁骨切开术的成功率很高（高达95-98％）。
总结：这三个基本原则-ISTAC，DRAPED和HOPTIC-是合乎逻辑的，并且源于伤口愈合的基本原则。这些原则填补了对复杂肛瘘的理解的空白，但直到今天仍被完全忽略。遵循这三个原则的手术有望在复杂的肛瘘中获得较高的成功率，反之亦然。
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