中国医药教育协会胃肠超声学组分享
“另辟蹊径”之婴幼儿肛管会阴瘘
作者：李璐温艳婷单位：医院
简要病史
患儿，女，3月龄，入院前1月，患儿家属无意发现粪水样物自患儿会阴左侧一破溃口溢出，会阴及肛门处皮肤发红，无明显肿胀，未予重视。入院前1周患儿出现哭闹、烦躁，反复发热，会阴及肛门处皮肤出现明显红肿，破溃口处为甚，医院行抗炎治疗后（具体不详），为进一步明确病因至我科检查。患儿出生以来，肛门排便、排气正常。
专科查体
会阴及肛周皮肤发红、肿胀、皮温稍高，截石位1点方向可见一直径约0.3cm类圆形破溃口，内可见粪水样物溢出（图1）。尿道及阴道无异常溢液。
图1，会阴处瘘管外口（←）
辅助检查
超声检查：经会阴沿皮肤破溃口处扫查，见一宽约2mm、长约12mm的低回声管道，延伸至肛管黏膜层约12点方向（截石位），瘘管位于阴道后壁与肛管前壁之间，其内见含气样液体混杂回声流动至皮肤破溃口（图2、视频1）；瘘管周围组织增厚、回声增强。肛管内外括约肌显示清晰，未见肛管狭窄、直肠盲端等。
图2瘘管与周围组织声像图。PS：耻骨联合，U：尿道，BLD：膀胱，V：阴道，R：直肠，F：瘘管，AN：肛管，←：含气样液体
视频1
患儿于5月龄复查，家长述期间破溃口处未出现流液及排气，经会阴超声示：瘘管内见低弱回声充填，腔隙内无液性或气样回声流动（图3），故未做进一步治疗；于1周岁复查，述破溃口处偶有排气，经会阴超声示：腹压增加时，瘘管内有气样强回声流动（图4、视频2）。
图3
图4
视频2
讨论
肛瘘多为化脓性感染所致，是肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的异常管道。婴幼儿肛瘘的发病机制国内外尚未达成共识，文献报道的主要包括婴幼儿因肛隐窝发育异常、免疫机能低、肛门括约肌较松弛及肛周皮肤不洁等因素，损伤肛管黏膜，从而形成肛瘘[1]。多发生于3岁以内，且男性患儿占90%以上[2]。此外，婴幼儿发现肛瘘时，要注意排除有无先天性肛门直肠畸形及肠道疾病，如肛门闭锁、炎症性肠病、巨结肠等。
婴幼儿肛瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，大多数肛瘘病变浅表[3]，外口常见于肛门两侧3点与9点方向[4]。声像图多表现为肛瘘腔内显示为弱、无回声，部分可见气体强回声，内口显示为肛管黏膜的回声中断、隆起或凹陷，瘘管壁显示低回声、强回声、低回声及混合型，这与脓肿迁延时间较长、部分软组织机化、纤维组织增生有关[3]。由于腔内探头直径的限制，肛管内超声不宜在婴幼儿期开展，部分研究应用直径12mm的探头用于3个月以上的婴幼儿[5]，对于内口显示不清的患者，我科采用生理盐水经肛门灌注，能较好显示瘘管走行方向、腔隙宽度和深度的显示，且减少患儿痛苦，提高检查成功率及准确性。（图5）。
图5：7岁患儿低位肛瘘。I：内口，E：外口，*：生理盐水
婴幼儿肛瘘有自愈的倾向[6]，但本例患儿经过较长的保守治疗后，病情出现反复，在愈合过程中瘘管外口间断出现漏粪、排气，可行手术治疗，避免感染加重。经会阴行婴幼儿肛瘘检查，无痛苦、经济方便、无辐射性，能准确有效地定位内、外口位置及数量、瘘管走行以及瘘管周围病变情况，为肛瘘手术治疗提供进行较准确的影像学评估，并降低术后复发风险。
参考文献
[1]张强,陆金根,梁宏涛.婴幼儿肛周脓肿及肛瘘诊治进展[J].中国医药导报,,15(16):34-37.
[2]EZERSS，OGUZKURTP，INCEE，etal.Perianalabscessandfistula-in-anoinchildren：Aetiology，managementandout