妇产主治医师?正常分娩
大纲要求
（一）分娩动因
（二）决定分娩的四因素
（三）枕先露的分娩机制
（四）分娩的临床经过及其处理
（五）分娩镇痛
（一）
分娩动因机械性理论
妊娠早、中期子宫处于静息状态，对机械性和化学性刺激不敏感，加之宫颈解剖结构稳定，保证子宫能够耐受胎儿及其附属物的负荷，95%的妊娠子宫能保持稳定状态至足月分娩，5%发生早产。妊娠末期子宫腔内压力升高，子宫肌壁和蜕膜受压，刺激肌壁的机械感受器，同时胎先露部压迫子宫下段及宫颈内口，发生机械性扩张作用，通过交感神经传至下丘脑，使神经垂体释放缩宫素，引起子宫收缩。早产支持机械性理论，但发现孕妇血中缩宫素增高却是在分娩发动之后，故不能认为机械性理论是分娩发动的始发原因。
内分泌控制理论
（一）肾上腺皮质激素胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增加，从而激发子宫收缩。
（二）前列腺素子宫平滑肌对前列腺素具有高度敏感性，随着妊娠的进展，羊水及母血中含量增高，子宫壁张力逐渐加大，临产前蜕膜中贮存大量前列腺素前身物质，加之内分泌的变化，均有利于前列腺素的合成。它可能是引起宫缩，促使分娩发动的因素。
（三）催产素妊娠过程中胎先露下降，宫颈受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂体后叶，使之释放催产素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放催产素。催产素释放速度随产程进展而增加，目前认为催产素对维持产程进展有更重要的意义。
（四）雌激素雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩。妊娠期雌激素主要由胎儿、胎盘共同产生。随着妊娠的进展，雌激素逐渐增加，孕激素相对减少，当雌、孕激素比值改变达到一定程度后，子宫肌肉对催产素的敏感性进一步增加而发生宫缩。医学教育
网搜集整理此外，雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a，对分娩发动产生作用。
（五）孕激素孕激素来自胎盘，分娩前未见血中浓度下降，推测可能是蜕膜内孕激素含量的局部降低，雌孕激素比值改变而引起宫缩。
神经介质理论
子宫肌肉层有a、β肾上腺素能受体。兴奋α-受体可刺激子宫收缩，兴奋β-受体可抑制子宫收缩，去甲肾上腺有兴奋α-受体作用，这些内源性物质的释放，可能与分娩发动有关。
（二）
决定分娩的四因素产力即将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
胎儿胎儿能否顺利通过产道取决于胎儿大小、胎位及胎儿是否畸形。
精神心理因素
产妇临产后常常处于焦虑、不安和恐惧状态，会使机体产生一系列变化，致使子宫收缩乏力、产程进展缓慢或停滞，同时也使产妇神经内分泌发生变化，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。
（三）
枕先露的分娩机制一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。
过程：先入盆→后衔接
衔接的姿势：半俯屈状态
衔接的胎头径线：枕额径
衔接时间：初产妇预产期前1～2周、经产妇分娩发动开始后
衔接后胎头最低点：S＝-1～0
二、下降——胎头沿骨盆轴前进
特点：间歇性下降
1.子宫收缩力是促使胎头下降的主要动力。
2.宫缩时通过羊水传导，压力由胎轴传至胎头。
3.宫缩时宫底直接压迫胎臀。4.胎体伸直伸长。
5.腹肌收缩使腹压增加。
三、俯屈
时间：胎头下降至骨盆底，遇肛提肌阻力时发生；
意义：俯屈后胎头由枕额径→枕下前囟径，以此最小径线通过产道，有利于胎头继续下降。
四、内旋转
——使胎头矢状缝与骨盆前后径相一致的动作
意义：以适应中骨盆及出口平面前后径＞横径的特点。
转动方向：枕左前→逆时针45°；枕右前→顺时针45°，使后囟转至耻骨弓下
时间：从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成。于第一产程末完成内旋转。
五、仰伸
机制：宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进
时间：胎头枕骨下部下降达耻骨联合下缘时
过程：以耻骨弓为支点进行的动作，胎头逐渐仰伸，顶→额→鼻→口→颏相继娩出
注意：胎头仰伸出阴道口时，胎肩进入骨盆入口
六、复位和外旋转复位
——胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°，称复位。
外旋转——当胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。
七、胎肩及胎儿娩出
前肩（耻骨弓下）先娩出，后肩从会阴前缘娩出，胎体及胎儿下肢以侧位随之娩出。
（四）
分娩的临床经过及其处理先兆临产
宫底下降宫底高度开始下降，减轻了对横膈膜的压迫，孕妇会感到呼吸困难减轻，胃的压迫感消失，食欲增加。
2.腹坠腰酸胎头下降使骨盆受到的压力增加，腹坠腰酸的感觉会越来越明显。
3.大、小便次数增多胎儿下降，压迫膀胱和直肠，使小便之后仍感有尿意，大便之后仍有肛门坠胀。
4.分泌物增多自子宫颈口及阴道排出的分泌物增多。
5.胎动减少胎动此时不那么明显，不要为此感到不安，这是由于胎位已相对固定的缘故。但如胎动减少明显或持续12小时仍然感觉不到胎动，应马上接受医生诊断。
6.体重增加停止孕妇可以出现体重停止增加，有时甚至有体重减轻现象，这可以是胎儿发育成熟的标志。
7.子宫发生频繁的、不规则阵痛即假宫缩。从孕28周开始，腹部会时常出现假宫缩。如果孕妇较长时间的用同一个姿势站或坐，会感到腹部一阵阵的变硬，这就是假宫缩，其特点是出现的时间无规律，程度也时强时弱。临产前，由于子宫下段受胎头下降所致的压迫刺激，假宫缩的情况会越来越频繁，如果宫缩缩短到5到10分钟一次，应马上接受医生诊断。
8.见红从阴道排出含有血液的黏液白带称为“见红”。一般在医院检查。但有时见红后仍要等1～2天，有时是数天之后才开始出现有规律的子宫收缩。
临产的诊断
临产的诊断：临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。三、碳水化合物孕妇主食中的碳水化合物主要是淀粉，孕妇自孕中期以后，每日进主食0.4～0.5kg可以满足需要。
产程分期
总产程——是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。
（1）第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩至宫口开全（10cm）。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。
（2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。
（3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出。需5～15分钟，不应超过30分钟。
第一产程的临床经过及处理
（一）临床表现
1.规律宫缩（阵痛）
2.宫口扩张
3.胎头下降4.胎膜破裂
（二）产程必须观察项目和处理——监测产程的进展，描记产程图，使产程进展一目了然。
1.监测子宫收缩情况监测方法包括：腹部触诊、仪器监测。注意：10分钟内出现3～5次宫缩，即为有效产力；10分钟内＞5次宫缩，定义为宫缩过频。
2.监测宫口扩张扩张速度：
①潜伏期——为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。
②活跃期——为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4～5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。注意：此期宫口扩张速度应＞0.5cm/h。此期胎头下降加快，平均每小时下降0.86cm。监测方法：经阴道指诊检查。Bishop评分——法判断宫颈成熟度，估计试产的成功率。满分为13分，＞9分均成功，7～9分的成功率为80%，4～6分的成功率为50%，＜3分均失败。
3.监测胎头下降坐骨棘平面——是判断胎头下降高低的参照，胎头颅骨最低点——是判断胎头下降高低的标志。
4.胎膜破裂（破膜）
（二）胎心监测：
①听诊器听取：胎心应在宫缩间歇期听诊，随产程进展适当增加听诊次数。
②使用胎儿监护仪：高危妊娠或怀疑胎儿受累、羊水异常时建议连续电子胎心监护。
（三）母体观察和处理
1.精神安慰
2.血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。
3.饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动，有助于缩短第一产程。
4.排尿与排便：应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。
第二产程的临床经过及处理
（一）临床表现1.自然破膜、人工破膜
2.宫缩增强、排便感
3.胎头拨露
4.胎头着冠
5.胎儿娩出
（二）第二产程的观察及处理
1.密切监测胎心：应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩间歇期且至少听诊30～60秒。有条件者建议连续电子胎心监护。
2.密切监测宫缩：第二产程宫缩持续时间可达60秒，间隔时间1～2分钟。
3.阴道检查：每隔1小时或有异常情况时行阴道检查——胎方位、胎头下降、胎头产瘤及胎头变形情况。2.指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。
4.接产
（1）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床作分娩准备。消*顺序：大阴唇→小阴唇→阴阜→大腿内上1/3→会阴及肛门周围。
（2）接产要领：接生者在产妇分娩时协助胎头俯屈，控制胎头娩出速度，适度保护会阴，让胎头以最小径线（枕下前囟径）缓慢通过阴道口，减少会阴严重撕裂伤风险。
（3）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快均易造成会阴撕裂。
（4）限制性会阴切开：指征：不应对初产妇常规会阴切开，当出现下列情况时才考虑会阴切开术：会阴过紧或胎儿过大，估计会阴撕裂不可避免者或急需结束分娩者。切开时机：一般在胎头着冠时切开，可以减少出血，或决定手术助产时切开。
（5）会阴切开术：
①会阴侧切开术：会阴后联合中线向左向后45°剪开会阴，长4～5cm；
②会阴正中切开术：垂直剪开2cm。优点：剪开组织少、出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微、切口愈合快；缺点：有自然延长撕裂至肛门括约肌的危险。胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用。
（6）接产步骤注意事项：
①腹压与宫缩配合：若宫缩强，呼气消除腹压；若宫缩弱，屏气增强腹压；
②胎头娩出后：先以左手挤出口鼻内黏液和羊水，再娩出胎肩，以防吸入。
③胎儿娩出后用器皿置于产妇臀下计量产后失血量。脐带绕颈的处理①绕颈一周且较松将脐带顺肩部推上，把脐带从头上退下。
②绕颈两周或过紧用两把止血钳夹住，从中间剪断。
（7）延迟脐带结扎：推荐对早产儿（＜37周）娩出后延迟脐带结扎至少60秒，有利于胎盘血液转运至新生儿，增加新生儿血容量、血红蛋白含量，有利于维持早产儿循环的稳定性并可减少脑室内出血的风险。
第三产程的临床经过及处理
1、定义第三产程为胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘娩出，约需5-15min，初产妇和经产妇所需时间都不会超过30min。
2、临床表现胎盘剥离后娩出：胎儿娩出后，子宫突然变小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。剥离面出血，形成胎盘后积血;子宫继续收缩，增加剥离面积，使胎盘完全剥离而娩出。其他胎盘剥离的表现还包括露在阴道外的脐带长度变长、子宫底上升到腹部、子宫变圆球形等。
3、处理
（1）新生儿处理：新生儿娩出后，首先要清理呼吸道，继而处理脐带。清理呼吸道：胎儿娩出后，将胎儿置于平台上，及时用新生儿吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入导致新生儿窒息和新生儿肺炎。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时，可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器，表示呼吸道已畅通。处理脐带：用两把止血钳夹住脐带，在两钳之间剪断。切断后碘酒酒精消*，最后包扎好脐带。新生儿阿普加评分：新生儿阿普加评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据，每项为0-2分。满分10分，属正常新生儿。其他处理：擦净新生儿足跟打足印及指印于新生儿病历上，系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至婴儿室，并进行体格检查：
①测体重、身长及头径，注意新生儿是否成熟，与孕周数是否相符。
②检查头部：枕先露的胎头，为适应产道形状，常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫，则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤，多在1-2日内自然消退。检查囱门大小及紧张度。
③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况，注意有无损伤等。
④注意有无畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂、足内翻等。
（2）检查胎盘胎膜首先需检查胎盘大小、形状、重量及完整性，然后要注意胎盘有无钙化及是否有血管异常的情形。最后要测量脐带长度并检查脐带血管是否异常及胎膜是否完整等。临床上与胎盘娩出后会给予子宫收缩剂来帮助子宫收缩。
（3）检查软产道胎盘娩出后，仔细检查会阴、阴道、宫颈等部位有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。
（4）预防产后出血正常分娩出血量不超过ml。如果出血量出现过多的情况，应立即处理。
（五）
分娩镇痛分娩镇痛
（1）非药物镇痛：包括调整呼吸、全身按摩、家属陪伴、导乐，可单独应用或联合药物镇痛法等应用。
（2）全身阿片类药物麻醉：可以通过静脉注射或肌内注射间断给予，也可以通过患者自控性镇痛（PCA）。优点：给药方便；缺点：阿片类药物主要作用是镇静，可以产生欣快感，但镇痛效果有限，而且有可能导致产妇恶心、呼吸抑制、胃肠道排空延长、胎心变异减少、新生儿呼吸抑制等。常用阿片类药物包括：哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡等。
（3）椎管内麻醉镇痛：包括：腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。优点：为镇痛平面固定，较少引起运动阻滞，易于掌握用药剂量，可以长时间保持镇痛效果。缺点：如果麻醉平面过高可导致严重呼吸抑制。其他并发症还包括低血压、局麻药*性反应、过敏反应、麻醉后头痛、神经损伤、产时发热、第二产程延长等。
（高频考点）
1.某孕妇，孕39周，外阴、阴道较多鸡冠状乳头赘生物2周，增殖迅速，接触易出血。最有可能的诊断是A:妊娠合并外阴癌B:妊娠合并尖锐湿疣C:妊娠合并巨细胞病*感染D:妊娠合并结核E:妊娠合并梅*正确答案:B2.某孕妇，孕55天，检查发现弓形虫IgM（+），IgG（-），此时应采取下列哪项措施A:终止妊娠B:不必终止妊娠，治疗弓形虫C:无须治疗D:B超检查E:孕中期B超检查，如有胎儿畸形则终止妊娠正确答案:A3.女，24岁，孕34周，性交后外阴瘙痒、灼痛。妇科检查：前庭潮红，小阴唇内侧见数个小菜花赘生物，50%三氯醋酸病灶涂抹后呈灰白色。本例最可能的诊断是A:淋病B:念珠菌阴道炎C:妊娠合并梅*D:尖锐湿疣E:滴虫阴道炎正确答案:D4.女，30岁，孕18周，白带多，脓性，色*，伴尿频、尿急、尿烧灼感3天。妇科检查：阴道内见大量*色脓性分泌物，宫颈光滑、充血、水肿，子宫（-）。宫颈分泌物涂片在多核白细胞内找到革兰阴性双球菌。该患者最可能的诊断是A:妊娠合并滴虫阴道炎B:妊娠合并梅*C:妊娠合并淋病D:妊娠合并外阴化脓性感染E:妊娠合并巨细胞病*感染正确答案:C5.32岁女性，停经2+月，发现右侧外阴有一个直径约1cm大小的圆形浅表性溃疡，界清，呈堤状隆起，不痛，软骨样硬度，周围绕有暗红色浸润，无脓液。本患者最可能的诊断是A:妊娠合并淋病B:妊娠合并硬下疳C:妊娠合并滴虫阴道炎D:妊娠合并外阴化脓性感染E:妊娠合并巨细胞病*感染正确答案:B6.女，23岁，已婚，孕20周，因白带多、外阴疼痛、尿痛2天就诊，1周前有性生活史。妇查前庭充血，阴道有大量绿色脓性分泌物，挤压阴道前壁尿道口有脓流出，宫颈充血水肿，有脓性分泌物流出，子宫、附件（-）。该患者最可能的诊断是A:妊娠合并淋病B:妊娠合并梅*C:妊娠合并滴虫阴道炎D:妊娠合并外阴化脓性感染E:妊娠合并巨细胞病*感染正确答案:A7.女，23岁，孕32周，1周前出现头痛、四肢乏力。5天前发现下腹部散在多个大小不一的圆形红斑，淡红色，压之褪色，界清。2天前红斑遍布全身，红斑间不相互融合，无服药史A:妊娠合并淋病B:妊娠合并玫瑰疹C:妊娠合并滴虫阴道炎D:妊娠合并外阴化脓性感染E:妊娠合并巨细胞病*感染正确答案:B8.有关淋菌的临床表现，下列哪些正确A:潜伏期长达3~5周B:可引起子宫内膜炎、输卵管炎C:妊娠早期淋菌性宫颈管炎可致感染性流产D:淋菌可隐匿存在于生殖器分泌物中E:以上都不是正确答案:BC你全做对了吗？
一周执业医师复习大纲1、女性生殖系统解剖
2、女性生殖系统生理
3、妊娠生理
4、妊娠诊断
5、产前保健
6、正常分娩
7、正常产褥
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