阳痿治疗的新方向
阳痿指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。其病因有禀赋不足、劳伤久病，或七情失调、过食肥甘、湿热内侵等。基本病理变化为肝肾心脾受损，经络空虚，或经络失畅，导致宗筋失养而成。临床辨证，应辨病情之虚实。病损之脏腑，虚实之夹杂。实证当疏利；虚证当补益
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伟哥（viagra，中文名：万艾可）即西地那非的上市，使阳痿的治疗效果得到了根本的改观，阳痿的治疗已经进入“伟哥时代”，并且还将持续，这就是阳痿治疗的新进展。
关于病名，西医称为“勃起功能障碍”是准确的。中医在《*帝内经》称为“阴痿”或“筋痿”；明代周之干的《慎斋遗书》和张景岳的《景岳全书》称为“阳痿”；明清以降，有称“阴痿”者，也有称“阳痿”者；现在则都称为“阳痿”。
1.阳痿病证首载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问·痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋痿”。认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《灵枢·经筋》指出:“热则筋弛纵不收，阴痿不用。
2.隋唐宋时代的医家对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致。如《诸病源候论·虚劳阳痿候》认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”因此，在治疗上亦以温肾壮阳为主。
3.明代对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如《明医杂著·卷三》所言：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”再如《景岳全书·阳痿》认为：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”
4.清代《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中又称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”
关于病机
1，先天不足或恣情纵欲，房事过度，或手淫、早婚，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，可致宗筋失养而成阳痿。
2.七情失调
情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄。宗筋所聚无能，而成阳痿。或思虑过多，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊卒恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。
3.饮食失节
过食醇酒厚味，脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋，而成阳痿。
4.外邪侵袭
久居湿地或湿热外侵，蕴结肝经，下注宗筋，或寒湿伤阳，阳为阴遏，发为阳痿。
病机基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用。病位在宗筋，病变脏腑主要在肝、肾、心、脾。病理性质：有虚实之分，且多虚实相兼。
我的思考是，肾虚或者肝郁等是导致阳痿的直接病机吗？也就是说是否可以认为只要有肾虚或者肝郁等，就必然会出现阳痿呢？显然不妥。
阴茎正常勃起的基本条件是，阴茎之体健全，气血能正常到达阴茎以充养之，即“以筋为体，以气血为用”。
以此为依据，我们再来分析其病机，不难发现，有两个主要方面，一是阴茎之体的损伤，如先天畸形，外伤等，一是气血不能充养阴茎。
前者比较明确，大多属于外科范畴，后者是我们要讨论的主要方面。
气血不能充养阴茎的原因可能是脏腑的功能失调，如前述之肾虚、肝郁等；也可能是病邪的阻滞，如湿热、痰浊、瘀血等。
至此，可以认为，“阳痿”的直接的，基本的病机是气血不能充养阴茎，不解决这个问题，阳痿就不可能治愈，而阳痿的间接病机，即导致气血不能充养阴茎的机理则可以有许多，已如前述。
所以治疗的时候一定要注意这两个病机环节。
针对其直接病机，即气血不能充养阴茎的病机，应引导气血达于阴茎以充养之，可选用川牛膝、蜈蚣、路路通、穿山甲、葱茎之类。据此自制“通茎散”，药物有川牛膝15g、蜈蚣1条、白芍15g、仙灵脾15g、蛇床子10g，煎服，研末冲服、泡酒服均可；再后来修订成“通茎振痿汤”，即四逆散加川牛膝、蜈蚣、淫洋藿。
针对其间接病机，即导致气血不能充养阴茎的病机，应以辨证论治为主。在对其间接病机进行辨证论治的基础上，合用通茎振痿汤，疗效确实较前提高，但是并没有达到令人满意的程度。是这个歪打正着的伟哥真正的解决了“气血不能到达阴茎以充养之”的问题，使疗效得到了质的提升。
可见，对局部与整体的关系要有正确的理解，有时候仅仅强调整体，不解决局部的问题是不行的。
二伟哥使疗效得到质的提升
伟哥（viagra，中文名：万艾可）即西地那非，年3月27日在美国被批准上市，?年7月批准在中国上市，现在已经在全球多个国家和地区上市。
伟哥对各种病因所致的阳痿，性交总成功率超过80%，到目前为止，有超过篇的文献得出了这一结论，肯定了其疗效可靠性；全球已经有超过万人使用伟哥，证明了其长期稳定的安全性；伟哥的剂型为口服片剂，起效时间为25~60分钟，患者只需在性交前25~60分钟内口服1片伟哥，即可获得满意的性生活，不会对性交过程产生任何的干扰，具有无可挑剔的便捷性。所以伟哥对阳痿治疗效果的提高具有里程碑的意义，成为阳痿一线治疗的首选药物。
诊断依据1.成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。
2.常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。
3.本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。
病证鉴别阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。
相关检查阳痿在西医学上有精神性与器质性之别，除常规检查尿常规、前列腺液、血脂外，还可做夜间阴茎勃起实验以鉴别精神性与器质性疾病。如属后者应检查血糖、睾酮、促性腺激素等，检查有无内分泌疾病。还需作多普勒超声、阴茎动脉测压等，以确定有无阴茎血流障碍。排除上述病证后，酌情可查肌电图、脑电图以了解是否属神经性疾患。
三新的治疗方向是伟哥加中医
伟哥的副作用少而且轻，如果加上中医治疗，则会更加完美。
（一）副作用
1一般副作用
头痛（临床试验中发现约有1%的人服药后出现头痛，且服用剂量越大愈严重。
颜面潮红
眼花（约有0.3%的服药者可发生短暂的视力模糊，有的还会出现看见蓝光的幻视）
青光眼（眼科专家警告，服用伟哥可导致血压下降，但青光眼患者眼压较高，有3%～5%的人可能出现急性青光眼，可使人一夜失明，即使治好也不能恢复原来视力。某些罕见的遗传性眼病和色素性视网膜炎病人禁用）
昏晕（伟哥可引起血压降低，如同时服用硝酸甘油等药物，可能造成血压骤降，常会立即头昏甚至晕倒）
暂时性耳聋（FDA报道，伟哥可致聋，约1/3为暂时性耳聋）
鼻塞
鼻出血
加重睡眠呼吸暂停（梗阻性睡眠呼吸暂停是由于在睡眠中喉部软组织塌陷，阻塞气道导致短时间的呼吸停止而产生的常见病症）
消化不良（活动性消化性溃疡慎用）
阴茎异常勃起（尿道炎、镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病等可发生，伟哥上市以来，勃起持续时间超过4h或异常勃起的不良反应报道虽少，但勃起持续如超过4h，应立即求医）
久用效果会减弱，病人会出现腰痛、背痛及虚弱的表现。
2与伟哥有关的死亡病例
据不完全统计，自伟哥上市以来，全球有多人的死亡与服用伟哥有关，而其中大多数患有心脏病，在服用伟哥的同时，服用了治疗心脏病的硝酸酯类的药物，从而导致致命的低血压。
心脏病的同时伴发阳痿，服用伟哥应进行安全评估。
首先要确定心脏功能足以进行性生活，心肌梗塞的急性期最好以静卧休息为主，谨慎进行性生活。
其次，服用任何剂型硝酸酯类药物的患者，无论是规律或间断服用，均为禁忌症。
再次，最近6个月内发生过心肌梗死、中风或危及生命的心律失常病人；静止时高血压病人（BP大于22.7/14.7kPa)；低血压；心衰或引起不稳定型心绞痛的冠状动脉病人，禁用伟哥。
（二）伟哥副作用的中医治疗
1头痛、颜面潮红、眼花、昏晕、耳聋
这是一组肝肾阴虚、肝阳上亢的表现。据此分析，伟哥应为味辛、性热，功能为温补肾阳，升发肝阳，走窜通络，所以具有良好的兴阳振痿作用，同时也损伤肝肾之阴，导致阴虚阳亢；基本治法为滋补肝肾，平肝潜阳。基本方以杞菊地*汤加天麻、钩藤、石决明、怀牛膝、夏枯草等。中成药可用杞菊地*丸和天麻钩藤颗粒。耳鸣的可加石菖蒲、生磁石，中成药可用耳聋左磁丸。
2消化不良
消化不良是因为伟哥可以兴肝阳，肝旺导致脾虚，治宜疏肝清热健脾，健胃消食，方用丹栀逍遥散合保和丸，中成药用丹栀逍遥丸和保和丸。
3阴茎异常勃起
阴虚火旺者，同时有头晕目眩，潮热盗汗，咽干颧红，心烦失眠，腰膝酸软，舌红苔少，脉弦细数，治宜滋阴泻火，方用知柏地*汤，中成药可用知柏地*丸；有尿道炎者，可合用八正散，中成药可用八正合剂。
肝胆湿热者，同时有阴茎胀痛不舒，烦躁易怒，胸胁胀痛，口干口苦，大便秘结，小便短*，舌红苔*腻，脉弦数有力，治宜疏肝解郁，清泻湿热，方用柴胡疏散合龙胆泻肝汤，中成药可用丹栀逍遥丸合龙胆泻肝丸。
王大夫治疗的阳痿患者反馈
4久用导致的虚弱
长期运用伟哥，效果会减弱，还会出现腰痛、背痛和虚弱的表现。
前已述及，伟哥会损伤肝肾之阴，导致肝肾阴虚，阴虚阳亢；阴虚日久，会阴损及气，导致气阴两虚。伟哥不仅能够治疗阳痿，而且对早泄也有良好的治疗作用，病人用了伟哥以后，性交的时间明显延长，性生活的质量显著提高，容易导致纵欲，纵欲也会导致肾虚，身体虚弱。久用效果减弱，可能是身体虚弱的表现，而不是伟哥的疗效下降。治疗宜气阴双补，方用参芪杞菊地*汤加桑寄生、丹参等，中成药可用杞菊地*丸合生脉饮。并要嘱咐病人节制性生活。
5心脏病患者的治疗策略
冠心病病人出现胸闷胸痛憋气等冠状动脉供血不足的表现时，西医会用硝酸酯类药物。这些问题中医治疗也可以解决，基本治疗方法是益心气，养心阴，化痰通络，宽胸理气，活血化瘀，方用生脉散合瓜蒌薤白半夏汤加炙*芪、丹参、红花等，中成药可用生脉饮（人参配方）、解心痛片、丹参滴丸。经过治疗症状消除，身体状态恢复，则可以用伟哥治疗阳痿。
伟哥加中医，会使阳痿的治疗更加完美，这就是阳痿治疗的新方向
中医治疗阳痿方法
治疗原则实证者，肝郁宜疏通，湿热应清利；虚证者，命门火衰宜温补，结合养精，心脾血虚当调养气血，佐以温补开郁；虚实夹杂者需标本兼顾。
证治分类1.命门火衰
症状：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色晄白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾壮阳。
方药：赞育丸加减。
常用药：巴戟天、肉桂、仙灵脾、韭菜子、熟地*、山茱萸、枸杞子、当归。
2.心脾亏虚
症状：阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎*，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补益心脾
方药：归脾汤加减。
常用药：*参、*芪、白术、茯苓、当归、熟地*、枣仁
远志、仙灵脾、补骨脂、九香虫、阳起石、木香、香附。
3.肝郁不舒
症状：阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。
常用药：柴胡、香附、郁金、川楝子、当归、白芍、生地*、枸杞、白术、茯苓甘草。
4.惊恐伤肾
症状：阳痿不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。
治法：益肾宁神。
方药：启阳娱心丹加减。
常用药：人参、菟丝子、当归、白芍、远志、茯苓、龙齿、石菖蒲、柴胡、香附、郁金。
5.湿热下注
症状：阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔*腻，脉滑数
治法：清利湿热。
方药：龙胆泻肝汤加减。
常用药：龙胆草、丹皮、山栀、*芩、木通、车前子、泽泻、土茯苓、柴胡、香附、当归、生地*、牛膝。
其他疗法针灸治疗
1.命门火衰
主穴：关元、中极、太溪、次髎、肾俞、命门、三阴交。
操作：针用补法。中极穴针尖向下斜刺，力求针感向前阴传导。次髎以65°角朝向耻骨联合深刺，力求针感向前阴传导。关元、肾俞、命门加灸。
2.心脾亏虚
主穴：关元、中极、次髎、脾俞、足三里、三阴交、心俞、章门、神门。
操作：针用补法。中极穴针尖向下斜刺，力求针感向前阴传导。次髎以65°角朝向耻骨联合深刺，力求针感向前阴传导。脾俞、足三里加灸。
3.肝郁不舒
主穴：中极、太冲、次髎、肝俞、阳陵泉、期门。
操作：针用泻法。中极穴针尖向下斜刺，力求针感向前阴传导。次髎以65°角朝向耻骨联合深刺，力求针感向前阴传导。
4.湿热下注
主穴：中极、曲骨、次髎、三阴交、膀胱俞、阴陵泉。
操作：针用泻法。中极穴针尖向下斜刺，力求针感向前阴传导。次髎以65°角朝向耻骨联合深刺，力求针感向前阴传导。
5.惊恐伤肾
主穴：中极、百会、次髎、肾俞、神门、三阴交、气海、心俞。
操作：针用补法或平补平泻法。中极穴针尖向下斜刺，力求针感向前阴传导。次髎以65°角朝向耻骨联合深刺，力求针感向前阴传导。
转归预后本病之预后，视不同病机与病情轻重不同而异，大多预后良好。恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰，气血亏损者，适当治疗与调养，精血自能恢复。对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各种病理因素去除后，病情亦可向愈。但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后大多不良。
预防调护1.控制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，以防精气虚损，命门火衰，导致阳痿。宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。
2.不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络，造成阳痿。
3.极治疗易造成阳痿的原发病,如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。
4.情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因。精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。调畅情志，怡悦心情，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节。
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