????蛛网膜下腔阻滞因其起效快、效果确切被广泛运用于在临床上，尤其适用于下腹及盆腔、肛门会阴部、下肢手术，在基层施行蛛网膜下腔阻滞率达60%，尤其剖宫产术，但是其相关意外和并发症却也是广大临床麻醉医生一头痛的问题。如何更好的预防其发生，也是各大专家们一直在研究和探讨的问题。
???年瑞典学者VIbek.Moen等人报告年至年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉,例，硬膜外麻醉阻滞,例。发生麻醉相关并发症例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1：20,-30,。
ASA对年至年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。
永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。
虽然麻醉并发症多，但是任然被很多麻醉医生和患者接受，只要我们严格遵守诊疗原则，可以在很大程度上避免发生。我们来看几个病例：
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??病例资料：
????男，30岁，因“急性阑尾炎”于腰硬联合阻滞下行阑尾切除术，患者一般情况尚可，病史无特殊，辅查无特殊，行蛛网膜下腔麻醉时，穿刺时患者诉下肢有触电感，随即改变穿刺间隙，手术顺利结束。术后十个小时患者诉臀部疼痛及双下肢麻木，行走无力，双足异常感觉，给予补液、营养神经、功能锻炼两周后感觉好转出院。一年后仍诉右小腿麻木。
????女，47岁，因“左下肢静脉曲张”于蛛网膜下腔阻滞下行左侧大隐静脉高位结扎剥脱术。患者平素有搏动性头痛病史。入室紧张，行蛛网膜阻滞后术中给予镇静，术毕诉头昏头痛难忍，予送入复苏室继续输液、镇静镇痛，三个小时后诉好转予送回病房，术后随访第三天诉明显好转?，一周后康复出院。
????女，22岁，因“瘢痕子宫，先兆临产”于腰麻下行子宫下段剖宫产术，病史无特殊。术后当晚诉头昏头痛，给予输液、口服布洛芬，术后第二天头昏头痛好转，但颈部疼痛，前倾后仰位加重，平片示颈椎僵直，给予外贴止痛膏，建议行MRI除外颈椎疾病家属拒绝，第三天出院。后不祥。
????女，20岁，因胎儿宫内窘迫急诊入手室，于L3-4蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，给予盐酸罗哌卡因2ml＋脑脊液1ml，平卧位后患者自然诉心慌，呼吸困难，测平面T4，血压低，予左侧卧位，快速予补液，麻*碱6mgiv后平稳，术毕安返病房，随访无恙。
??什么事蛛网膜下腔阻滞？
??蛛网膜下腔阻滞麻醉是临床常用的一种麻醉方法，是指将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉(spinalanesthesia)，简称腰麻，蛛网膜下腔充满脑脊液，脑脊液的生理：比重?1.~1.；
??PH?7.13~7.34??；葡萄糖?2.8~4.5mmol/L
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??蛛网膜下腔阻滞术中意外和并发症的预防和处理
??一低血压：
??（一）发生原因
?注射药物时阻滞平面出现过快和过高，患者的部分交感神经被抑制，迷走神经相对亢进
?????患者心功能不全或血容量不足
?????仰卧位综合症
?????一般都同时伴有恶心、呕吐。
??（二）预防
??1、麻醉前适当扩容?
??2、注意脊麻药物选择和剂量的合理运用，根据不同病情、不同个体差异应用适量麻醉药，避免药物过量导致广泛阻滞而致低血压?
??3、注药后应立即将患者置于平卧位，以利于阻滞平面的调控?
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??4、注药后应注意硬膜外腔导管植入时的血压、心率监测，若1~2分钟不能植入，应立即拔出穿刺针，将患者平卧，调控好麻醉平面，避免麻醉平面失控，导致呼吸抑制和心血管意外的发生
（三）处理
??1、低血压不伴心率减慢时，给予麻*碱10~15mg?iv，若无效再追加；伴有心率减慢时给予阿托品0.5mg?iv，效果不佳追加0.5~1mg，严重低血压可用甲氧明、多巴胺、去氧肾上腺素治疗?
??2、同时快速静脉滴注平衡盐或胶体液~1ml，迅速扩容增加血容量，提升血压?
??3、仰卧位综合症左侧卧位，增加回心血量，提升血压
二????呼吸抑制
??常见于阻滞平面过广、过高，致胸段脊神经阻滞，表现为肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱，潮气量减少，咳嗽无力，甚至发绀。?
??防治措施：谨慎用药，避免麻醉平面过高；一旦发生立即面罩吸氧，调整体位，维持循环稳定，紧急时行气管插管、人工呼吸。
三??恶心、呕吐
??低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。恶心常是血压下降引起脑缺氧的症状。
?????防治措施：吸氧、扩容升压、手术牵拉可暂停手术或适当镇静以减少迷走神经刺激。
四??瘙痒、胎儿心动过缓?
系麻醉药液中加入阿片类药物引起，此方法现已基本不使用了。
蛛网膜下腔阻滞术后意外和并发症的预防和处理
??一穿刺损伤引起的意外和并发症?
（一）脊麻后头痛：
??为最常见的脊麻并发症，发生率3~30%
??1、表现：搏动性头痛?
??（1）部位：多枕部、顶部或额部?
??（2）特点：受体位影响，直立位（抬头、坐起）加重，平卧则好转?
??（3）常于第一次抬头、直立、离床活动时出现?
??（4）伴有：眼痛、畏光、眩晕、耳鸣?
??（5）穿刺后6~12小时发生，多持续4天，也有1周，个别1个月或更长
??2、原因?研究表明脊麻后头痛平均发生率：外科12%，妇产科16%，下肢10%
??（1）与穿刺针粗细关系?
??（2）局部麻醉药的关系?
??（3）精神因素凡有头痛或偏头痛史患者，脊麻后较易引发头痛，应避免使用?
??（4）性别关系??女性多于男性，特别是月经来潮或排卵期，妇科病人手术时易脱水、失血致低血容量又未补充时易发生头痛?
??（5）年龄关系??年轻人比中老年人发生率高，其机制尚不明确?
??（6）穿刺操作的关系??背部过度弯曲、穿刺针斜面于脊柱长轴关系?
??2疼痛发病机制??脊麻后脑脊液漏出，致低压性疼痛是脊麻后头痛的真正原因
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预防
??（1）穿刺针选择?
??（2）操作注意事项?
4?病人准备
??（1）麻醉谈话时，消除患者紧张情绪?
??（2）术中及术后维持足够血容量，避免输液不足导致脑脊液生成减少，引发头痛，一般成人当天3ml，术后一次输液2~4ml，失血较多时及时补充红细胞和全血
5处理：
(1)?轻微头痛：休息，多喝水；
(2)?中度头痛：平卧头低位，补液（2~4ml），镇痛，口服B1、B12及VitC，激素；
(3)?重度头痛：上述各种方法结合特殊方法，SA或者SA-E注入生理盐水；SA-E注入自体血。
二脑神经受累
??第6对脑神经受累最常见（60%），第7对（30%），其它占10%。机制与脊麻后头痛基本相似?
??一般于术后6~8天出现，90%患者可持续1~3月?
??表现为斜视、复视、不易聚焦；男性较多；右侧最易受累?
??听神经受累??听力减退或耳聋，术后8~10天起病，持续半年之久?
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预防
??与头痛相似?
??处理??对症治疗?
??补液、绝对卧床休息、应用B1、B12及VitC、激素增进神经修复和减轻神经水肿?
??针刺和中药治疗?
背痛
??脊麻术后引起腰脊背部痛发生率为3~5%，这种痛不完全由脊麻本身引起?
??原因?
??1、麻醉后病人体位?
??2、肛肠盆腔手术牵开器、扩张器的使用?
??3、麻醉因素
预防
??1、椎管内麻醉穿刺时遵循轻（动作轻柔）、准（定位准确）、找（寻求帮助）、请（及时请示上级）、改（更改麻醉方式），不应盲目反复多次穿刺，以免组织受到较大损伤?
??2、术中注意患者体位安放，平卧位头部、膝关节放一薄枕，能使患者保持一正常弯曲，防止腰背部受到牵拉，张力过大引发组织受损?
处理
??1、绝对卧床休息?
??2、理疗、推拿、按摩?
??3、皮质激素局部注射??适用于局部组织疼痛，甲泼尼龙2ml+2%利多卡因4~5ml局部注射，范围从皮下组织至*韧带。7~10天一次，3次一疗程，间隔2~4周再用一疗程，若无效不宜再使用?
??4、中药治疗??
??5非载体类解热镇痛药布洛芬阿司匹林?
四感染
??（一）局部感染?
??有皮肤皮下和深部感染?
??1、原因?
??（1）皮肤消*不严格或穿刺时带入细菌至皮肤和皮下?
??（2）深部感染多系损伤椎旁组织及出血，加上无菌技术不严格所致，常有椎旁脓肿、横突炎、椎板炎、化脓性脊柱炎?
2、预防
??（1）注意皮肤消*和穿刺时的无菌操作?
??（2）当穿刺困难，反复穿刺时，注意穿刺部位的无菌操作，应用适量抗生素外用液体冲洗穿刺伤口，也可静滴，预防感染?
3处理
??（1）局部感染未形成脓肿前，局部用消炎药，口服抗生素药物治疗，已经形成脓肿切开并放置引流管引流?
??（2）患者出现腰背部剧痛并畏寒发热及白细胞升高等全身感染时，选择敏感抗生素静滴以控制感染?
（二）全身感染（蛛网膜炎）
??原因?腰穿针刺破硬膜和蛛网膜后，意味着中枢神经系统的保护屏障被破坏，存在感染物质进入蛛网膜下腔的危险。一旦细菌带入将造成蛛网膜炎症发生
预防
??必须严格无菌操作，防止细菌带入蛛网膜下腔，使用过滤器，以过滤可能引起感染的玻璃碎屑和其他异物?
??处理?
??大剂量抗生素静滴?
??维持患者水电解质和酸碱平衡?
五误入其他药物
??脊麻时无注入其他药物入蛛网膜下腔，造成意外和严重差错及并发症?
??原因
??药品混放，拿错药?
??用药前没有严格核对，粗心大意?
??预防用药前做好药物核对工作?
六、神经并发症
??（一）脊神经损伤?
???1、原因?
??（1）局部麻醉药的组织*性作用?
??（2）穿刺针损伤神经组织?
??（3）随穿刺针或局部麻醉药带入对脊神经有害物质?
??2局部麻醉药组织*性作用?
??（1）目前临床使用的局麻药对脊神经组织无*性作用如利多卡因、丁卡因、普鲁卡因、布比卡因?
??（2）预防不用对神经组织有*性的药物或避免使用高浓度局麻药?
??（3）对症处理，针刺治疗?
??3、穿刺针损伤神经组织?
??（1）原因：病人体位不当或穿刺时用力过猛、粗暴?
??（2）预防：脊麻穿刺L2以下不会损失脊髓，但椎间孔处脊神经较为固定，若穿刺针偏向外侧可发生神经根损伤，穿刺勿用力过猛，轻巧缓慢?
??（3）处理预防蛛网膜下腔出血，可用止血药或B1、B2防治，对症处理?
4、带入有害物质
??（1）原因：脊麻穿刺用药时不注意预防，会将消*液及器械上的油剂、手套上的滑石粉、一次性注射器内杂质等带入蛛网膜下腔，引起不良反应?
??（2）预防：在施行脊麻前，用生理盐水冲洗手套、器械、麻醉药安剖、注射器等，待皮肤消*液晾干或无菌纱布擦干后再行穿刺
??（3）处理：激素、维生素，输液，对症处理?
（二）假性脑脊膜炎
原因?是一种非细菌致病性脑脊膜炎，发生率1:2,术后3~4天发病，表现为头痛、颈项强直、复视、眩晕、呕吐、克尼格证阳性?
??预防：?
??（1）所以穿刺用具严格消*、彻底冲洗干净?
??（2）局麻药保证质量，勿使用过期或质量较差的药品，以防止一切有害物质带入蛛网膜下腔?
??处理：?
??(1)使用敏感强效抗生素，以防转为细菌性脑膜炎?
??（2）头痛治疗及其他症状治疗痛脊麻后头痛
（三）粘连性蛛网膜炎
??原因?非细菌感染所致蛛网膜炎症，是由不良麻醉药或脊麻过程中带入的具有刺激性的异物或化学品引起，也可由蛛网膜下腔出血引起。?
??常在数周或数月后逐渐出现症状，先有疼痛及感觉异常，逐渐加重，感觉丧失，运动障碍，最终造成完全性迟缓性瘫痪?
预防
??（1）杜绝使用过期、劣质、不合格局麻药，穿刺或用药时避免带入具有刺激性化学用品?
??（2）穿刺时尽可能减少损伤，有出血或凝血功能疾病不宜使用椎管内麻醉?
??（3）对症处理，及时使用抗生素、皮质激素、维生素?
（四）马尾神经综合症
??1.原因与粘连性蛛网膜炎相同，表现为下肢感觉运动功能长时间不能恢复，体检可发现鞍骶神经受累症状?
??2.预防与粘连性蛛网膜炎相同?
??3.处理针刺治疗、物理治疗、中药治疗?
（五）脊髓炎
??1.原因主要是有局麻药对含髓磷脂组织的影响造成，表现为感觉缺失，迟缓性麻痹，这种并发症极少。?
??2.预防应用较好质量的局麻药，现代常用的局麻药发生此并发生罕见?
??3.处理针刺、物理及服中药治疗；应用维生素B1、B12静滴?
??蛛网膜下腔阻滞尽管有那么多意外和并发症，在临床中仍然被大量使用，如短时间内的手术，如下腹部、下肢、会阴部、肛瘘，混合痔等、尤其是剖腹产手术，除了急危重症（重度子痫晚期、肺水肿、凶险前置胎盘、胎盘早剥大出血）患者，大都是选用蛛网膜下腔阻滞，或者硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。并发症看似恐怖，但只要我们严格遵守临床诊疗操作原则，很多都是可以预防和控制的。
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