江苏省南京市雨花台区西善桥社区卫生服务中心位于南京市雨花台区西善桥龙西路78号，毗邻秦淮河畔，建筑面积平方米。开放病床50张，服务范围约8平方公里，覆盖5个社区，服务人口5.4万人，承担辖区基本医疗、预防、保健、康复、健康教育及计划生育技术服务等“六位一体”社区卫生服务。是南京市城镇居民医保定点服务单位，下设两个社区卫生服务站，中心和站点实行一体化管理。
江苏省南京市雨花台区西善桥社区卫生服务中心先后获得“江苏省级城市中医药特色社区卫生服务示范中心”“国家示范社区卫生服务中心”“全省人感染H7N9禽流感社区防控先进集体”“医联体先进单位”“全国优质服务示范社区卫生服务中心”“医院”等称号。中心现有肛肠科、糖尿病专科、消化内科和心血管内科四个市级基层医疗卫生机构特色科室。年度被授予省级家庭医生签约服务创新试点单位、医院基层慢病特色科室省级孵化中心；年度中心呼吸内科被授予南京市基层医疗卫生机构特色科室孵化点；授医院互联网+药学专科联盟、智慧江苏建设重点工程项目协助单位。为此，中国全科医学网特别采访了中心主任李宏。
内镜中心和呼气试验室
01建设基层特色科室
工作思路中心围绕专科建设和群众受益两个关键点，进一步整合院内资源，医院的专科靠拢，组成紧密型联合体，医院的人才、技术优势，发挥中心在健康管理方面的专长，牢牢把握服务能力提升这一主线，把专科建设做大做强，将特色专科打造成为集诊断、治疗、健康管理、科研于一体，为患者提供全面的医疗服务。以点带面，全面发展。做法和举措以需求为导向认真谋划。
根据《关于在全市基层医疗卫生机构开展特色科室建设的意见》（宁卫基妇〔〕11号），按照《南京市基层医疗卫生机构特色科室评审标准》，深入研究，结合单位实际，认真谋划，将特色专科建设纳入年度重点工作，成立中心特色专科建设领导小组，制定工作实施方案，确保专科建设稳步发展。打造专科发展环境。
在门诊主要区域设置独立专科诊室，在病区标准病房设立专科床位。组建专科团队，配齐专科所需基本医疗设备，每周定期专家坐诊、主任带教查房等，通过对内强化专科队伍建设，对外加大宣传，持续打造品牌效应，实行分级诊疗，同时开启绿色通道，实行双向转诊。整合资源，组建团队。
医院带社区的服务模式，建立医联体。医院为依托，医院在医疗技术、医疗资源、诊疗水平等方面的优势，结合中心的医疗骨干力量，组建特色专科团队。加强人才培养。
制定人才培养计划：①通过人才招聘引进专科骨干人才；②鼓励年轻医生在全科基础上，再确定专业技术主攻方向，采取自学和外出学习等方式；③医院专家团队的技术支撑，采用“请进来、走出去”形式形成“师带徒”教学模式，培养年轻骨干，不断提升各种疑难病、多发病的处置能力。搭建技术支持桥梁，助推业务拓展延伸。
邀请专家到中心定期坐诊，对门诊疑难病例进行会诊、安排查房及病案讨论，逐步满足社区患者就医需求。通过“师带徒”点对点形式，提升医疗质量和服务水平。借助团队下社区活动，安排专家走进社区，开展健康讲座，利用健康教育的方式进行宣传。定期开展“名医进社区”专家义诊活动，方便患者就近就医。畅通双向转诊通道，医院患者双赢。
例如一些肛瘘术后患者，需要住院长期换药，医院长期压床。此类病人在患者自愿下，现已陆续下转到中心康复病区，完成维持治疗。双方合作分工，医院承担着疑难及危重症患者的救治工作，中心肛肠基地则承担起基本医疗、公共卫生服务工作，使得有限的医疗资源能够合理利用。对患者来说，不用来回跑路、不用排队；对医疗机构来说，可以改善就医环境、救治更多疑难或危急重症患者，医院和患者达到“双赢”。将医院“搬”到社区，提高社区卫生服务能力和质量。加强科室管理。
中心实行科主任负责制，科主任对科室内的人、财、物有决定权。制订特色科室绩效分配方案，将特色科室学科带头人纳入省、市、区、中心骨干医师范围，中心配套资金发放，有效调动医务人员积极性。同时，以信息化手段为依托，强化绩效考核。中心HIS院长查询系统能够动态知晓专科医生和团队工作的情况，考核医疗重点指标，如药占比、住院比、医保费用控制等；考核慢病管理指标，如管理数量、血糖控制率、健康知识知晓率、签约率、满意度等，充分体现“多劳多得、优劳优得”的原则。特色科室成效实现三个共享。
①专家共享：定期坐诊，开展讲座、查房、疑难病例讨论会诊及医疗学术交流，实现专家自身价值的叠加与倍增效应，全面推进培训交流，缩小差距，提高医生诊疗技术。②临床共享：即诊疗规范的统一。医联体单位与中心对同一种疾病的诊疗方案是相同的，则患者就会选择就近治疗，从而真正实现患者的分级诊疗。工作中，通过专家授课、定期查房、病历质控等形式，提升服务内涵。③教学共享：制定人才培养计划，通过人才招聘引进专科骨干人才，医院专家团队的技术支撑，采用“请进来、走出去”形式，形成“师带徒”教学模式，培养年轻骨干，提升各种疑难病、多发病的处置能力。诊疗量明显上升。
通过项目合作，技术帮扶，检查设备的不断优化，门诊量逐年上升，更好地满足了居民的就医需求。专科水平显著提升。
中心医务人员能够基本掌握新技术，可以单独处理绝大部分病人，运用多种中西医结合的方法治疗疾病。群众满意度大幅提高。
基层医生对常见病、多发病能熟悉应对，对疑难病例能做到准确判断、合理治疗、及时转诊。周边居民对基层专科的信任度明显上升，已经吸引到不少辖区外患者前来看病就医。中心无重大医疗事故和不良事件发生，患者满意度大幅提高。提高医疗服务意识；规范医疗服务行为；加强医疗质量管理；提升综合服务能力。
产康
02糖尿病患者的慢病管理
开设慢病联合门诊针对糖尿病患者开设慢病门诊，配备家庭医生签约服务助手。开展医疗、保健、康复、护理、健康监测、健康教育、预约等服务。
家庭医生个性化签约制定糖尿病个性化家庭医生签约服务包，切实提升糖尿病患者的健康管理水平。
发挥智慧医疗作用通过信息化平台，与医院形成双向转诊，拨打预约等；医院成立远程心电会诊中心及临床检验中心，院内达到点面结合。下一步中心将进一步建立糖尿病互联网+医疗管理模式。以团队为单位，成立线上糖尿病管理小组。提供线上咨询随访工作，打破原先医患交流模式，纳入护理、药剂、医技人员，形成线上多学科综合管理团队管理小组，医务人员可以利用碎片化时间管理患者。与此同时也可以提高慢性病患者自我健康管理意识。
打造医联体特色服务以糖尿病健康管理为突破口，以特色科室创建为契机，联合医联体专家团队，进行创新探索，优化服务流程，所有全科医生、社区护士等团队与医联体专家共同组建“家庭医生签约服务联盟”，共建