①最易嵌顿的腹外疝：股疝，以40岁以上妇女多见
②易嵌顿最易绞窄：股疝
③最常见的腹外疝：腹股沟斜疝（90％），以小孩多见
④切口疝发生率依次为腹直肌，腹白线，旁正中
1滑疝属于★难复性疝，滑动疝多见于★右侧，左右发病率之比约为1：6。
左侧滑动疝的疝内容物?乙状结肠+膀胱
右侧滑动疝的疝内容物?盲肠+阑尾+膀胱
2难复性疝滑疝疝内容物以★大网膜最多见，腹外疝疝内容物以★小肠最多见。
3腹股沟直疝常见于★年老体弱者，
4股疝多见于★中年肥胖妇女。是★最常发生嵌顿的疝
5儿童的疝，因为疝环组织比较柔软，虽易嵌顿但不易绞窄。
嵌顿性疝→肠管壁疝Richter疝、小肠憩室疝Littre疝、逆行性嵌顿疝Maydl疝。
斜疝最多见→右侧居多（右睾丸下降晚）。
滑疝、嵌顿疝→消化不良便秘
。股疝→最容易嵌顿、最易发肠管壁疝、中年妇女。
鞘突不闭锁及闭锁不全―先天疝。
腹横筋膜不同程度的薄弱及缺损―斜疝。
腹内斜横肌发育不全―直疝。
后天性斜疝是由后天性腹壁薄弱和缺损，比如腹横肌，腹内斜肌及其弓状缘下发育不全
先天发育异常指的是鞘突闭锁不全及不闭锁，和后天性讲述的是两个概念。
疝内容物—小肠最多见
难复性疝——大网膜最多见
斜疝→梨形带蒂
直疝→半球形宽基底
股疝→半球形小基底
斜疝－精索在疝囊后方
?????疝囊颈在腹壁下动脉外侧
直疝－精索在疝囊前外方
??????疝囊颈在腹壁下动脉内侧
腹股沟疝治疗：
??非手术治疗：1岁以内婴幼儿，小儿脐疝
??单纯疝囊高位结扎：1岁以上婴幼儿，绞窄性疝
嵌顿疝：
①Richter疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁
②Littre疝：嵌顿的内容物为小肠憩室（通常是?Meckel憩室）
③逆行性嵌顿疝：嵌顿的内容物包括几段肠袢，?呈现W形
需要紧急手术，股疝也需要紧急手术
难复性疝(滑动性疝：疝内容物为疝囊的一部分右侧多见)不引起严重症状，不需紧急手术
??大部分：疝囊高位结扎+修补腹股沟管管壁
最常用的是B法
加强前壁的是F法
重点修补内环的是S法
严重后壁薄弱者(直疝、股疝、大斜疝、复发疝)用M法
腹内斜肌下缘和联合腱不是缝到腹股沟韧带而是缝到耻骨梳韧带的是M法
??无张力疝修补术：优点于一身，缺点是异物易引起感染
??经腹腔镜疝修补术：双侧腹股沟疝、多次复发疝、隐匿性疝
小于1岁儿：保守治疗
大于1岁儿：疝囊高位结扎
绞窄性疝：疝囊高位结扎
嵌顿性疝：高位结扎+修补
股疝：高位结扎+McVay；无张力修补（下地早恢复快、适合腹压增高者、复发率低，缺点：潜在排异感染风险）；腹腔镜修补
斜疝，儿童好发，外向（动脉外侧），是后辈（精索在疝囊后），嵌顿机会多（年轻机会自然多）直疝，老年人好发，内敛（动脉内侧），是前辈（精索在疝囊前），嵌顿机会少。
①只做疝囊高位结扎，不做修补———1岁以上小儿疝，绞窄疝，绞窄性斜疝合并感染者
②只做修补，不做疝囊高位结扎——无张力疝修补
③既不做修补也不做结扎——1岁以下婴幼儿，年老体弱者，伴严重疾病禁忌手术者
④既做修补，又做高位结扎——嵌顿性疝，直疝
无张力疝修补术：术后疼痛轻、恢复快、复发率低、适用于腹高压患者。
缺点：异物易感染。
有突发的刀割样剧痛：1.消化道穿孔。2.急性胰腺炎
①腹腔内出血→
????a.脉率↑，血压不稳，失血性休克，移动性浊音(+)
????b.肾，脾
②弥漫性腹膜炎→
???a.胃肠道症状→恶心，吐，便血，呕血
???b.气腹征，腹胀，
???c.感染性休克
???d.部位→胃肠道，胆道，膀胱
③腹腔内出血+弥漫性腹膜炎→肝，胰腺?
④特异性症状→??
???a.血尿→肾
???b.睾丸疼痛，阴囊血肿，阴茎异常勃起→十二指肠
???c.左肩部放射痛→脾
???d.右肩部放射痛，右侧膈肌抬高→肝
???e.腹部包块→肝，脾，腹膜后血肿
腹膜刺激程度：
血肠液胃液、胆汁、胰液
脾破裂：以内出血为主，腹膜刺激征较轻，内出血检查首选b超金标准：腹穿
肝破裂：内出血和胆汁性腹膜炎检查首选b超，金标准：腹穿，阳性率90%
胰破裂：胰是腹膜后位器官，出血和腹膜炎程度轻。
腹部外伤史＋腹腔内出血??实质性脏器损伤??脾破裂
腹部外伤史＋腹膜刺激征??空腔脏器损伤??胃肠破裂
腹部外伤史＋腹腔内出血＋腹膜刺激征??肝破裂
脾破裂——左膈抬高
肝破裂——右膈抬高
胃破裂——胃位于上腹偏左，?X线片见腹腔游离气体为胃肠道（主要是胃、十二指肠和结肠，?少见于小肠）破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影。
腹膜后血肿——无腹膜刺激征，?X线片可见腰大肌影消失。
腹部损伤：
1，有腹穿首选腹穿，阳性率高90％，简单易行，做B超，CT*花菜都凉了。
2.没腹穿时，实质器官首选B超，没有B超，选CT；空腔脏器损伤选X线（膈下游离气体）。
休克指数=脉率/收缩压
≈0.5无休克
＞2.0严重休克
＞1.0~1.5有休克
回收式自体输血：应用：1.外伤性脾破裂，异位妊娠破裂等腹腔内出血；2.腹腔内血管手术。
①阵发性绞痛——多见于胆结石或泌尿系结石
②阵发性腹痛逐渐加重——常见于急性肠梗阻早期
③剧烈、持续性全腹痛——继发性腹膜炎
④急性胆囊炎——高脂饮食后右上腹发作性绞痛
⑤持续性腹痛：
1:绞窄性疝（绞窄性肠梗阻）
2:急性弥漫性腹膜炎
3:急性胰腺炎
急性弥漫性腹膜炎
??疼痛剧烈而持续，改变体位可加重，原发病变部位显著
??大肠杆菌最常见，一般都是混合性感染
??半卧位：局限脓液引流、避免压迫膈肌利于呼吸循环、减少*素吸收（和肠粘连无关）
??诊断性腹穿90%阳性率
??标志性体征：肌紧张压痛反跳痛
??腹式呼吸减弱、肠鸣音减弱消失
??恶化标志：腹胀加重（炸肚子boom！）
??→盆腔脓肿：直肠刺激征
??病情恶化征象—脉搏加快而体温不升高
?病情恶化标志—腹胀加重
?病情险恶或机体反应力低下—白细胞不升高，仅中心粒细胞比例升高
?腹膜炎加重：腹胀，脉搏快，体温降
?肠梗阻加重：腹膜刺激症
?支气管哮喘加重：呼酸
肛周脓肿——局部症状明显
骨盆直肠间隙脓肿——全身症状明显
坐骨肛管间隙脓肿——都明显
膀胱内压：
?正常5～7mmHg
?≥12,腹内压增加
?＞15出现少尿
?≥20，诊断ACS：腹腔间隔综合征
?≥25,开腹手术指征
?＞30为无尿
??腹腔间隔室综合征
??确诊压力为20mmHg
??切开压力为25mmHg
??小腿和前臂骨筋膜室综合征
??确诊压力为25mmHg
??手术切开为30mmHg
胃溃疡，主要是新因为胃粘膜屏障保护功能受损降低导致
十二指肠溃疡，主要是因为胃酸分泌过多导致
因此，迷走神经切断主要是用来降低胃酸分泌，对于屏障保护功能受损的胃溃疡效果不明显，主要用于治疗十二指肠溃疡等高胃酸分泌的溃疡.
胃溃疡容易发生癌变，对于顽固性胃溃疡还是建议切除因此选择胃大部切除术.
Cushing溃疡是中枢神经系统病变（如严重脑外伤）所致的溃疡。
Curling溃疡又称柯林溃疡，是指不同程度烧伤后继发的应激性溃疡
1??胆囊正常体积长5-8cm，?宽3-5cm。正常厚度不大于3mm，超过提示急慢性炎症。
2??胆管正常直径0.4-0.8cm，大于1cm时考虑下胆道梗阻（胆囊切除的病人可代偿性增宽但没有病理意义）
3??门静脉直径0.?6-1.0cm，大于等于1.3提升门脉高压。
?????????????胃迷走
????????????↙?????↘
????????右支???????左支
???????↙???↘?????↙???↘
???腹腔支??胃后?胃前???肝胆支
????????????↓???↓
??????后壁←↓???↓→前壁
??????????←↓???↓→
????????????↘??↙
?????????????鸦爪（胃窦）
?高选择性–保留前后干，肝支，腹腔支，鸦爪支，切断胃近端，胃底，胃体壁（就是画着横剪头的地方）
?选择性—留左右支腹腔支肝胆支
?非选择性–都切
十二指肠溃疡并发幽门梗阻，病人情况较差，不能耐受胃大部切除术者，可施行胃迷走神经切断术，以减少胃酸，同时加作胃引流术（如幽门成形术，胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术），以解除胃内容物的潴留。
胃空肠吻合只解决了梗阻没有减少。
?毕1手术?
优点?①减少胆汁和胰液的反流，减少残胃炎和残胃癌的发生②符合生理③降低术后胆囊炎和胆囊结石的发生率
缺点?①溃疡黏连②吻合口过大③容易引起溃疡复发。
?毕二手术?
优点?①可以切除足够大的胃不必担心吻合口的问题，术后溃疡发生率低②对于难以切除十二指肠溃疡，可以旷置
缺点?对于术后各种后遗症多，胆汁胰液经过胃空肠吻合口，导致碱性反流性胃炎。
?Roux-en-Y手术
优点?①预防胆汁和胰液的反流
缺点?①容易引发吻合口溃疡
②此外，胃切除后的后遗症也并未减少。
毕Ⅰ式→复发↑、并发症↓胃溃疡
毕Ⅱ式→复发↓、并发症↑十二指肠溃疡
高迷切→保留了5支→不需附加引流手术
选迷切→保留了4支→切鸦爪支→术后引流
––––
?1?
––––
––2–––––––3––，如图，水平空肠，竖直胃。食物从上到下，胆汁从左到右。
1为吻合口梗阻，呕吐只能吐食物。
2为输入袢梗阻，完全性（急性）则只可能呕食物，不完全性（慢性）可以呕胆汁?★主要是胆汁。
3为输出袢，胆汁食物都可以呕。
?急性=完全性（即输入袢全部堵住，胆汁完全不能通过，呕吐物不含胆汁，要吐也只能是食物，此种情况相对于不完全梗阻当然更加危急）
?慢性=不完全性（即胆汁小部分正常通过，大部分越来越淤积在封堵不完全的输入袢，压力逐渐增大，超过某一值时，大量释放呕吐，此过程由于一步一步淤积胆汁，食物已经早先呕吐完毕或者已进入输出袢，所以此时呕吐物含大量胆汁不含食物）
?再者，急性输入袢梗阻和吻合口梗阻（呕吐物都不含胆汁，含有食物，单选题，不可能都选）
?大量胆汁=只有胆汁（输出袢梗阻即有食物又有胆汁，一般不会特意强调大量胆汁）
治疗胃癌的胃大部切除术:3/4～4/5
治疗胃溃疡的胃大部切除术:2/3～3/4
吻合口:3～4cm
残胃癌术后5年
胃癌切除肿物边缘5cm
静脉化疗药:5-FU
D2根治术查15个淋巴结
早起并发症:出血，胃瘫，十二指肠残端破裂
晚期并发症:倾倒综合征（早期半小时，晚期2-4小时），碱性反流性胃炎，残胃。
碱性反流性胃炎:
①术后1～2年
②三联征：烧灼痛进食后加重制酸剂无效
???胆汁性呕吐吐后腹痛依旧
???体重下降
早期倾倒综合征：30min.一过性血容量不足表现，恶心呕吐
晚期倾倒综合征：2-4h..胰岛素大量分泌，反应性低血糖，又称为低血糖综合征。
残胃癌5年
一四型低胃酸切50％
二三型高胃酸切60％
脂肪泻，俗称为油花样腹泻。可引起脂肪泻的疾病，大致有下列几种：
???胰腺病变中的慢性胰腺炎和胰腺癌。主要是由于胰腺分泌的胰脂酶明显下降，导致脂肪消化不良，造成大量的脂肪类物质从大便中排出。
???胆道阻塞病变中的肝外胆道阻塞、或肝内胆道阻塞。因为胆道阻塞最易引起胆汁滞留，胆汁成份改变，致使肠腔内的胆酸浓度显著降低，从而影响脂肪水解和脂肪酸分解的消化作用，迫使脂肪从大便排出、发生脂肪泻。
???小肠疾病中的小肠广泛切除，原发性小肠淋巴瘤、动脉硬化引起的小肠缺血、肠道脂代谢障碍综合症以及嗜酸细胞性胃肠炎、食物过敏症等，都有可能损伤小肠粘膜上皮细胞的消化功能发生脂肪泻。
???内分泌疾病中的肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甚至在少数甲亢病人中也会发生脂肪泻。这是因为内分泌失调，很容易引发脂代谢障碍，则出现脂肪泻。
???还有如β脂蛋白血症、γ球蛋白血症、胃大部分切除后，以及硬皮病也容易引起脂肪代谢功能降低而出现脂肪泻。
胃癌属于上皮组织，平滑肌瘤属于间叶组织，即使恶性也叫胃肉瘤。。。
胃癌前病变→胃息肉，慢性萎缩性胃炎，残胃，胃溃疡（老版本）
皮革胃预后最差。由上到下：黏膜层（上皮层、固有层、黏膜肌层）→黏膜下层→肌层→浆膜层
胃癌转移以淋巴结转移为主→淋巴结转移与浸润深度有关→可跳跃式转移、甚至左锁骨上淋巴结Virchow（左胃右肺）、肝圆韧带脐周淋巴结→区域淋巴结转移与原发部位有关→晚期血道转移肝多见（经门静脉同是消化器官）→盆腔转移：种植性转移，女性卵巢Krukenberg瘤
椎旁静脉系统转移：肺部无转移的骨骼的转移灶，乳腺癌的锥体转移、甲状腺癌的颅骨转移，前列腺癌的骨盆转移等。
胃癌分期，只讲深度，不讲广度～
早期:黏膜，黏膜下
进展:肌层，不超浆膜
晚期:超过浆膜
●切除胃癌边缘5cm
●5mm以下为微小胃癌
●癌灶直径在10mm以下称小胃癌
早期胃癌：隆起，浅表，凹陷
进展期:Borrmann分型，4型
息肉(肿块)，溃疡局限，溃疡浸润，弥漫浸润(皮革胃)
胃肠癌（包括直肠）淋巴转移多见，血行转移→肝，还可有直接浸润，种植。
食管癌主要是淋巴转移，血行转移较晚，常转移到肝肺。
肺癌淋巴转移是常见途径，小细胞癌早期即可经淋巴转移。小细胞癌和腺癌血行转移较鳞癌常见，最常见远处转移是骨脑肝。
乳腺癌淋巴转移是主要转移途径，但早期就可有血运转移，最常见依次为骨、肺、肝，骨转移依次为椎体、骨盆和股骨。
甲状腺癌乳头状癌淋巴结转移早，但预后好。滤泡状腺癌血行转移多。
肝→肝内→肺，淋巴转移最常见肝门淋巴结。也可种植转移。
子宫颈癌最常见最重要淋巴道转移，首先转移至子宫旁淋巴结，血道转移最常见→肺。
子宫体癌最常见最重要淋巴道转移，血道转移最常见→肺。
胆管癌主要沿胆管壁上下浸润。
前列腺癌可血行、淋巴扩散或直接浸润（如精囊），最常见骨和淋巴结。
肾癌经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑，淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。
肾母细胞瘤转移途径同肾癌，血行转移以肺最多见，其次为肝，也可为脑。
胃癌5个5
切断线距瘤5cm5fu大于5平方厘米化疗残胃癌5年胃窦部50%
切线距离边缘：
胃癌：5cm
直肠（Dixon）:2cm
中段胆管癌：1cm
食管癌：5-8cm
膀胱癌：2cm
?胃肠间质瘤是消化道最常见的??间叶源性??肿瘤，来源于间质细胞，C-Kit基因突变。?????膨胀性生长。????????????????????????????
?肿瘤组织免疫组化检测CD（+）和CD34过表达。????????????????????????????????????
?肿瘤预后与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数（核分裂象）、肿瘤浸润深度和有无转移相关。?????????????????????????????????????
?治疗：手术治疗，无需清扫淋巴结。特效药：伊马替尼。
麻痹性肠梗阻溢出性
颅内高压?喷射性
高位梗阻、急性胃炎?反射性
1.是否属于肠梗阻？
①痛、吐、胀、闭，排气排便停止→肠梗阻
②排气排便停止→完全性；仍有排气排便→不完全性
2.机械or动力？
①肠鸣音亢进→机械性。
②肠鸣音减弱或消失→动力（麻痹性、绞窄性）。
3.单纯or绞窄？
①全腹胀→麻痹性
②不对称腹胀→绞窄性
“黏连越广，梗阻几率越大”
粘连性肠梗阻不等于狡窄性肠梗阻。?
完全性肠梗阻不属于狡窄性性肠梗阻
绞窄性肠梗阻特点：急，持痛，休，激，孤，及4不（不对称，不随时间改变位置，抗休克治疗不明显，非手术治疗体征改善不明显）。
肠套叠——杯口／弹簧
肠伤寒——平行
肠结核——垂直（溃疡性肠结核：跳跃征）
乙状结肠扭转、贲门失弛缓——鸟嘴
菌痢——不规则／地图样
肠阿米巴——烧瓶样
胰头癌——反3
溃疡性结肠炎——铅管征
克罗恩病——线样征
胃癌——火山口样
由于乳头较固定，压迹常呈“ε”型，称为反“3”征。
〖看看图片就好啦〗
反“3”字征为GI检查中，十二指肠降段内缘、胆总管壶腹部的上下各见一凸面向右的压迹，两压迹之间的肠腔呈尖形向左突出，形成反“3”字形态的改变。
反“3”字征主要见于胰头癌患者，当胰头癌肿侵犯到胆总管壶腹部时，在其上下方向右压迫十二指肠降部形成双压迹，而壶腹部则受胆总管和胰管的牵引与固定，使其突向腔内受限，形成反“3”字的尖部。值得注意的是，该征象亦可见于胰腺炎或胰头旁淋巴结肿大患者。
关于跳跃症区分
①钡剂下见于溃疡性肠结核
②肠镜下见于克罗恩病
肠扭转的方向不同
??小肠、盲肠、横结肠
?????????????顺时针方向扭转
??乙状结肠??逆时针方向扭转
肠扭转度即可造成肠梗阻，严重的可扭转度~度
??肠扭转
①??小肠扭转最多见
②乙状结肠多见于老年人
③盲肠少见
所以肠扭转顺时针多见
1急性小肠扭转诊断公式：青年餐后打球+绞窄性肠梗阻表现+肠鸣音减弱
2乙状结肠扭转诊断公式：老年男性晨练+绞窄性肠梗阻表现+肠鸣音亢进+左腹痛或膨胀+鸟嘴症
小肠扭转——Ⅰ期肠切除吻合术
结肠扭转——Ⅰ期造瘘，Ⅱ期肠切除吻合
小肠损伤——简单修补
右半结肠损伤——Ⅰ期修补或切除吻合
左半结肠损伤——Ⅰ期肠造口、外置，Ⅱ期关闭瘘口
钡餐≠钡灌肠
钡餐，经口，出血、梗阻时禁用。
钡灌肠，经肛门，梗阻时可以通开，乙状结肠扭转，肠套叠可以用
??乙状结肠扭转钡剂灌肠：确诊+治疗
??感染性心内膜炎的血培养:确诊＋药敏
??肠套叠的气体灌肠:确诊＋治疗
??上消化道出血的内镜:确诊＋止血
——三联征:腹痛、便血、腹部肿块??(阵发性腹痛，果酱样大便，回盲部空虚，腊肠样包块)
首选X线：杯口征/弹簧征?48h内保守空气灌肠?48h后手术
肠套叠→幼儿阵发性哭闹腹痛，果酱样大便，回盲部空虚腊肠样包块。腹痛+血便+腹部肿块=肠套叠
急性胆管炎——腹痛、发热、*疸，为Charcot三联征
肠阿米巴病——腹痛、脓血便、发热
痢疾以及溃疡型结肠炎——腹痛、血便、里急后重。
部分肠道肿瘤——血便、腹部肿块、发热
肠套叠——阵发性腹痛、果酱样大便、回盲部空虚、腊肠样包块
老年患者?心脏病史(房颤；心梗等）?严重症状（突发剧烈脐周绞痛）和轻微体征（轻度肌紧张）不相符?肠系膜上动脉栓塞
??输尿管结石肾绞痛：阵发性剧烈绞痛。
??溃疡病穿孔：持续性腹痛。
??胆道蛔虫症：阵发性腹痛。
??绞窄性肠梗阻：持续性剧烈疼痛阵发性加剧。
??胆石症合并胆道感染：持续性腹痛阵发加重。
??急性胆囊炎：右上腹部阵发性剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。
??急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹固定压痛，通常无阵发加剧表现。只有当病变加重，如胆囊坏疽、穿孔及胆囊积脓，或合并急性胆管炎时，会出现寒战高热，腹痛阵发性加重。
??最易迅速感染发生中*性休克的：
a.急性出血坏死性胰腺炎
b.绞窄性肠梗阻
c.急性梗阻性化脓性胆管炎
d.坏疽性及穿孔性阑尾炎
??阑尾附近组织及大网膜较多，故单纯的急性阑尾炎穿孔后引起局限性腹膜炎，少引起败血症休克，只有合并坏疽性才容易引起感染性休克。
内外科考试中的“非正相关”“症状与体征不一致”
1,胆道蛔虫症：剧烈腹痛与轻微体征不符
2肾挫伤时，血尿与病情不相关
3,急性骨萎缩时疼痛与损伤程度不一致
4血清中mg2+的含量与机体是否缺mg2+不相关
5泌尿系统损伤后血尿量与病情不相关
6骨巨细胞瘤的病理分级与其生物学行为以及良恶性不完全一致
7支原体肺炎患者严重症状与轻微体征不符、其胸部体检与肺部病变程度不一致
8支气管扩张患者咯血量与病情程度、范围大小不一致
9急性粟粒型肺结核患者，其严重症状与轻微体征不符，少见呼吸困难(空洞型肺结核多见呼吸困难)
10室性早搏的频发程度与患者的症状无相关性
11病*性心肌炎患者心动过速与其发热程度不一致
12氢氯噻嗪(dth)治疗心衰量效曲线不呈线性
13人群中幽门螺杆菌患病率与慢性胃炎患病率及胃癌患病率平行，但与b型胃炎患病率不一定平行
14急性胰腺炎时，血浆淀粉酶升高，但升高程度与病情程度不相关
15慢性胰腺炎患者，其重度腹痛与轻度压痛不符
16急性肾小球肾炎的血尿程度与病情不相关
17患者上呼吸道感染的严重程度与该患者因此并发急性肾小球肾炎的程度不相关
诊断急性阑尾炎最有意义的临床症状是转移性右下腹疼痛。
最有意义的体征是右下腹固定性压痛。
McBurney点————-麦氏点…………阑尾炎
Rovsling征阳性———结肠充气试验阳性
腰大肌征阳性————深
闭孔内肌实验————低
Murphy氏征阳性??墨菲氏征阳性……胆囊炎
急性阑尾炎并发症
①腹腔脓肿?∵未及时治疗
②内外瘘形成?∵阑尾周围脓肿未及时引流
③化脓性门V炎?细菌性肝脓肿(阑尾切除＋大剂量Abx.)
阑尾切除术后并发症
①出血(结扎线松脱)
②切口感染(最多见?抽脓，拆线，引流，换药)
③粘连性肠梗阻(早下床活动)
④阑尾残株炎(＞1cm或肠石)
⑤粪瘘(非手术治疗)
特殊类型阑尾炎（小儿阑尾炎、老年阑尾炎、妊娠阑尾炎）症状体征均不明显，但是穿孔率、死亡率、并发症均较多，都易扩散，必须及时手术。
妊娠阑尾炎→手术治疗为主，根据时间以及孕妇情况决定是否赠送一个剖腹产
＞＝36周（胎儿完全成熟剑突下两横指）→切阑尾＋剖宫产
＞＝28周（胎儿刚熟有一定生存能力脐上三横指）→如果病人情况良好，切阑尾＋*体酮安胎/如果情况很差，切阑尾＋剖宫产
28周→决不取胎儿
腹腔脓肿——膈下脓肿和盆腔脓肿的鉴别
感觉重点还是看题眼：
“下坠感”——盆腔脓肿
“右上腹持续钝痛”——膈下脓肿
内痔:柔软不易扪及
肛瘘:硬结样内口或条索状瘘管
直肠癌：菜花样
息肉:质软可推动的圆形肿块
直肠脱垂：空虚感
肛裂和内痔有鲜血
肛瘘是脓性分泌物（8版诊断肛瘘也可出血）
外痔是局部瘙痒
肛瘘和血栓性外痔可以出血，但是出血≠便血。
肛瘘治疗：
低位复杂性:瘘管切开
低位单纯性:肛瘘切除
高位单纯性:挂线
高位复杂性：切开+挂线
痔疮的治疗：
剥离痔内血栓～血栓性外痔
肿物切除活检～鉴别直肠内肿块性质
肿物还纳～嵌顿性痔(温水坐浴后还纳)
胶圈套扎～内痔(度)
痔动脉结扎～内痔(4度)
不癌变的三种：曾（增生性息肉）小（幼年性息肉）贤（炎性息肉）
补充一下：如果加一个病字就会癌变了，增生性息肉病，幼年性息肉病。
CEA――结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌、大肠癌
AFP――肝癌、内胚窦瘤、肝炎肝硬化及妊娠
骨肉瘤――血浆碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶
酸性磷酸酶――前列腺癌
胎儿硫糖蛋白――胃癌
CA——卵巢癌、乳腺
CA——胰腺癌、胆囊癌胆管癌
NSE——小细胞肺癌
CEA的分期与TNM分期呈正相关
TNMⅠ期、TNMⅡ期、TNMⅢ期、TNMⅣ期
25%、45%、75%和85%左右
①结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，在胃肠道肿瘤中预后最好。
??治疗原则是以手术切除（结肠癌根治性手术最常见）为主的综合治疗。
①肠子越来越细，左梗阻右中*:右侧结肠癌一般以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，???左侧结肠癌一般以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。
②癌症一般都是淋巴转移，结肠癌主要经淋巴转移就两个例外：原发性肝癌和胆管细胞癌。
③一般癌症转移之后不做手术，就两个例外:直肠癌转移到肝，肾透明细胞癌转移到肺。
■.
乳腺癌——骨(依次椎体、骨盆、股骨)，肺，肝
胃肠道肿瘤——肝
肝癌——肝，肺，骨，脑
甲状腺癌——肺，骨
肺癌——骨，脑，肝，肾上腺
■.甲状腺癌骨转移，乳腺癌椎体转移，前列腺癌骨盆转移→可经椎旁静脉系统转移
右边梗阻：首选一期切除吻合，不能切就先旷置，侧侧吻合，解除梗阻
左边梗阻：首选一期解除梗阻，限期手术；肠管扩张水肿明显就近端造口，远端封闭，总之就是左边一期不切
大肠癌以直肠癌最常见
直肠癌多位于壶腹部
隆起型?好发右侧结肠
浸润型好发左侧结肠
结肠癌溃疡型多见
直肠癌发病率最高
结肠癌在消化道肿瘤中预后最好()
直肠癌——直肠壶腹部最多见
大肠癌——直肠，乙状结肠最多见
结肠癌——胃肠道肿瘤中预后最好
内痔，外痔——与直肠癌无关
右侧结肠癌→肿块型：全身症状、贫血、腹部肿块（高位全身）
左侧结肠癌→浸润型：肠梗阻、便秘、腹泻、便血（低位局部）
直肠癌：
普查首选方法：大便潜血
诊断最重要的方法：直肠指诊
确诊首选：结肠镜检＋活组织检查
监测预后及复发首选：CEA
影像学检查：X线、腔内超声、MRI、CT、PET-CT、B超(肝转移)
Miles手术（经腹会阴联合）：适用低位直肠癌（距齿线5cm内或距肛缘7cm内），切的范围很大，要求患者一般情况尚可，能够耐受，不保留肛门，术后永久性乙状结肠造口。
Dixon手术（经腹直肠癌切除）：适用于中高位直肠癌（距离齿状线5cm以上或距肛缘7cm以上），保留了肛门
Hartmann手术（经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭）：适用于一般情况差，不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜Dixon手术的患者，保留了肛门
乙状结肠造瘘：姑息手术，多为乙状结肠双腔造口，保留了肛门，多用于晚期直肠癌患者，以解除痛苦和处理并发症（肠梗阻）为主
肝转移癌牛眼征
肝癌快进快出
肝血管瘤早出晚归
肝癌不放疗化疗
三大治疗方式：手术?消融?栓塞
手术：两小两大单，多发小于3
消融：3个病灶且小于等于3cm。如果一般状态好可以肝移植
栓塞：中晚期
常见的“N联征”有以下几种：
(1)胆道出血三联征：胆绞痛，梗阻性*疸，消化道出血(每次～ml,每隔1～2周1次)。
(2)Mirizzi三联征：胆囊炎、胆管炎、梗阻性*疸。
(3)肛裂三联征：前哨痔、肛裂、肛乳头肥大。
(4)肠套叠三联征：腹痛、血便（果酱）、腹部包块（腊肠）。
(5)碱性反流性食管炎三联征：上腹或胸骨后烧灼痛、胆汁性呕吐物、体重减轻。
(6)G+细菌脓*征三联征：昏迷、脓肿转移、心肌炎。
(7)G-细菌三低：低体温、低白细胞、低血压。
(8)Alport三联征：球形晶状体、神经性耳聋、肾功能异常。
(9)肝肺综合征(三联征)：严重肝病、肺内血管扩张、动脉血氧含量低。
(10)Beck三联征：
（在心包积液、心包积血或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时，出现心室舒张的障碍）
①奇脉，心音遥远；
②静脉压升高，15cmH2O,颈静脉扩张；
③动脉压降低，脉压减小。
(11)主动脉狭窄三联征：心衰（呼吸困难属于心衰症状）、心绞痛、晕厥。
(12)房颤三联征：第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉率低于心率。
(13)慢性胰腺炎五联征：腹痛、脂肪泻、糖尿病、胰腺钙化、胰腺假囊肿。慢性胰腺炎四联症：腹痛、脂肪泻、糖尿病、体重下降(八版外科)
(14)动脉栓塞5P征：疼痛、感觉异常、麻痹、无脉、苍白。骨筋膜室综合征也是5P征：唯一变的是无痛Painlessness。
(15)Whipple三联征：（胰岛素瘤）
①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
②发作时血糖低于2.8mmol/L；
③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
(16)Charcot三联征：腹痛、寒战高热、*疸。
(17)Reynolds五联征：Charcot三联征、休克、神经系统受抑制。
●直肠肛管周围脓肿：
肛周脓肿→跳痛无发热（局部症状明显、全身症状轻）
●坐骨直肠窝脓肿→跳痛发热（局部症状明显排尿困难里急后重、全身症状重）
●骨盆直肠窝脓肿→发热胀痛（局部症状不明显仅坠胀感排便不适、全身症状重）
●肛周脓肿的全身中*症状轻，白细胞升高不明显
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