抗心绞痛药
：典型心绞痛发作是位于胸骨体上段或中段之后的压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢内侧，疼痛历时1－5分常在体力劳累、精神激动（发怒、过度兴奋）、饱食等情况下诱发或加重，用硝酸甘油后可缓解。
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短暂性心肌c缺氧→腺苷、缓激肽、组胺、5-HT等物质释放→刺激心脏自主神经的传入纤维末梢→传致T1-T5交感神经节和相应的脊髓段→通过丘脑传入大脑皮层而产生痛觉。
放射至臂、颈及腹部的牵涉痛，可能系次级神经元的共同通路所引起过度的冲动，传到臂神经丛、颈神经根等而产生相应部位的疼痛。
：心肌缺血最常见于冠状动脉疾病患者；累及≥1支主要冠状动脉,狭窄≥50%；炎症；血小板凝血功能异常；冠状动脉痉挛；内皮功能异常，微血管功能异常
其他心脏问题：如瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、未控制的高血压、主动脉夹层、非心脏病患者(如食管、胸壁、肺部疾病)。
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稳定型心绞痛：发作性质在1-3个月内无改变
不稳定型心绞痛：介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态
变异型心绞痛：不同的心电图表现，与冠脉痉挛有关
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非药物治疗:戒烟、饮食、锻炼
药物治疗
介入、手术治疗
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血流动力学药物：硝酸酯、b受体阻滞剂、钙拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定
代谢类药物：曲美他嗪、雷诺嗪
1.硝酸酯
1)作用机制：
硝酸酯→进入血管平滑肌c，脱氮后形成NO→激活血管平滑肌上的鸟苷酸环化酶→催化细胞内GTP转化为cGTP→促使Ca+进入肌浆网细胞外造成血管平滑肌松弛，血管扩张。
2）临床应用：硝酸酯适用于所有类型的心绞痛
3）硝酸酯治疗冠心病的特别适应症：各次心绞痛发作诱发阈值变化较大，提示存在间歇性冠状动脉痉挛收缩；伴有左室功能异常，因为硝酸盐可降低左室充盈压；伴有二尖瓣关闭不全,因为硝酸盐有可能减轻二尖瓣反流；对β受体阻滞剂禁忌者。
4）硝酸酯的剂量依赖性血管舒张效应：
ú小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，左室舒张末压降低
ú中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状动脉）
ú大剂量：阻力小动脉扩张，血压下降
5）硝酸酯可能的有益作用：
外周血管扩张→降低心脏前、后负荷；冠状血管扩张；抑制血小板活性→抑制血小板聚集；使血流向心内膜的易损区重新分布；可用于高血压危象治疗；用于成人呼吸窘迫综合征；改善心室重构；抑制白细胞黏附于血管内皮；保护血管内皮防止过氧化；抑制LDL过氧化。
6）最常用的硝酸酯化合物：
·硝酸甘油GTN：起效时间——舌下1-3min；生物利用度（口服）0%
·二硝酸异山梨酯ISDN：起效时间——舌下1-5min、静脉3-5min；生物利用度（口服）20-30%
·单硝酸异山梨酯ISMN：起效时间——口服15-30min；生物利用度（口服）%
脂溶性首剂效应：GTN＞ISDN＞ISMN
7）临床常用硝酸酯类药物分类：
[1]硝酸甘油（GTN）
[2]二硝酸异山梨醇酯（ISDN）:代谢生成2－或5－单硝酸异山梨醇酯（消心痛、异舒吉、爱倍、心痛治）
[3]单硝酸异山梨醇酯（ISMN）：5位亚硝基基团的立体构型阻碍硝酸酯酶作用，解离慢（依姆多、欣康、德明、德脉宁、长效异乐定）
[4]亚硝酸异戊酯：吸入（作用最快）
[5]硝酸戊四醇酯：作用慢而持久
[6]硝乙醇胺：口腔粘膜吸收
8）硝酸酯治疗冠心病的目的：
主要目的：抗缺血（心绞痛+无症状性心肌缺血）→改善症状、降低心血管病事件风险
长期益处：抗动脉粥样硬化
9）慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
·改善预后的药物治疗建议
Ⅰ类——阿司匹林、他汀类、ACEI、b受体阻滞剂
Ⅱa类——ACEI、氯吡格雷、强化他汀治疗
Ⅱb类——贝特类、烟酸类
·减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
Ⅰ类——硝酸酯类、b受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)
Ⅱa类——长效CCB+长效硝酸酯
Ⅱb类——代谢类药物
10）硝酸酯药物的急诊治疗：
·进行性缺血：舌下含服GTN:0.5mg/5min，三次后评估静脉用药的必要性
·进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以GTN静脉治疗起始剂量：5-10mg/min
递增剂量：5-20mg/min（每3-5min递增一次）
·剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
11）稳定型心绞痛：长期口服
ISMN（特别是缓释剂）疗效优于ISDN；提高运动耐量和生活质量。
适应症：①血管重建失败或效果不佳；②存在心绞痛或无痛缺血
不可能24小时预防——耐药
12）硝酸酯的耐药性：
·假性耐药（血管外因素）：给药早期24～48小时
血管扩张→神经内分泌激活→血容量增加→回心血量增加→抵消硝酸酯的扩血管作用
（易发生在CHF伴右房高压或水肿）
·真性耐药（血管自身因素）：由于血管平滑肌不能将硝酸酯转换成NO引起，发生（连续用48-72h）、消失（停药24h）均迅速。
·交叉耐药：不同制剂或不同给药途径之间
·特异耐药：①血管顺序：静脉→小动脉→大动脉；②器官顺序：第1小时体液向血管内转移；24-48小时肺毛细血管楔压上升；72小时后心外膜冠状动脉舒张作用丧失
·硝酸酯耐药性诊断：
时间：持续给药扩血管作用仅持续17-24小时
表现：运动耐量下降、心绞痛发作频繁；为了达到同样的治疗效果，必须加大剂量；长期相同剂量给药，治疗效果下降；无药期心绞痛阈值下降
·耐药的机制：
[1]巯基耗竭学说：硝酸酯类药向NO的转化过程中需巯基参与持续应用时巯基逐渐被耗竭→形成NO障碍→硝酸酯源性NO生成量减少
[2]神经内分泌激素激活学说：持续应用→压力反射器→交感缩血管活性物质如肾素、血管紧张素II、儿茶酚胺，加压素等释放增加→反向调节产生耐药性
[3]超氧阴离子（O2-）增加学说：O2-是NO灭活物，它能和NO生成过氧亚硝基阴离子（ONOO-）；ONOO-介导产生细胞*性，引起组织脂质过氧化损伤；ONOO-使NO失活造成硝酸酯耐药
[4]血浆容量增加学说：持续静滴硝酸酯→血浆容量增加与降低心脏前负荷作用相抵消。与利尿剂合用可避免硝酸酯耐药性的产生
[5]鸟苷酸环化酶敏感性下降学说：鸟苷酸环化酶敏感性降低→生成cGMP减少使硝酸酯类药产生耐药性
[6]NO信号转导异常学说：硝酸盐→鸟苷酸环化酶活性降低——磷酸二酯酶活性↑/cGMP依赖的蛋白激酶活性↓→NO生物利用度和有效性↓；抑制钙/钾通道活性
[7]内皮素-1分泌增加学说：硝酸酯——增加内皮素-1→收缩血管；激活蛋白激酶-C→缩血管物质敏感性增高学说
[8]线粒体功能障碍学说
[9]肝细胞色素P功能下降学说
[10]基因表达异常学说
·防止硝酸酯耐药的策略：间歇、偏心、增量给药；补充巯基供体：N乙酰半胱氨酸、蛋氨酸；避免大剂量给药和无间歇使用缓释剂；联合用药：针对RAAS激活和水钠潴留：ACEI、利尿剂；替代治疗：吗多明
·间歇给药
?提供无硝酸盐期，每日无药（或低浓度）：10-12小时，24h内至少有6h的无药期(洗出期)，使硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复
?部分在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可加用b-阻滞剂或钙拮抗剂。
·口服硝酸酯用法（偏心给药）：
①ISDN普通片(作用时间4-5h)：10mg-40mgtid或qid
②5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40mg,bid
③5-ISMN缓释剂30-60mgqd
?加量指征：心绞痛发作时含硝酸甘油有效
?晚间给药：晚间发作的心绞痛
?低或无硝酸盐期：使用CCB或β-B，特别是夜间发作
?硝酸甘油薄膜片（现已少用）：晨贴用,晚除去
·联合用药：ACEI、ARB：除提供巯基外，尚可对抗RAS激活；N-乙酰半胱氨酸（供SH基治疗）；卡维地洛（抗氧化作用）氧自由基清除剂（VitE，VitC），可防止耐药性的产生；β受体阻滞剂、钙拮抗剂、叶酸、利尿剂（假性耐药）
13）不良反应：
搏动性头痛：很常见(10%)，常见于治疗头数日（扩张脑血管、增加颅内压）。低血压/头晕：常见(1-10%)，治疗头数日和加量，常伴心动过速、乏力、困倦。颜面潮红。反射性心率加快。增加眼压，诱发青光眼。体位性低血压：高敏者，饮酒加重
14）药物间相互作用：
?和磷酸二酯酶抑制剂（如万艾可）合用：显著增加致死性低血压的危险性；用任何硝酸盐制剂后24小时内应避免使用西地那非
?酒精：低血压
?扩血管药物：低血压
?葡萄柚汁：增加硝酸酯类药物的浓度
?其它：尼古丁、可卡因可降低硝酸酯类药物疗效
15）硝酸酯的禁忌症：
绝对禁忌证：该类药物过敏
相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病；严重主动脉瓣狭窄；低血压(收缩压90mmHg或较基线下降30mmHg)；心率（50次/分或次/分）；疑右心室梗死；西地那非等PDE5抑制剂24小时内。
2.β-受体阻滞剂
1）机制：心率下降，血管扩张，心肌耗氧下降；减低运动时血液动力反应；使同一运动量水平心肌耗氧下降；增加缺血区供血，扩张侧支；降低猝死及死亡率
2）注意事项：
高危：静脉应用，美托洛尔、艾司洛尔。无禁忌者尽早应用。不伴劳力性的变异型心绞痛不主张用。首选心脏选择性制剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）。个体化，目标心率为50--60次/min
3）禁忌症：
一度房室传导阻滞(AVB)(P-R间期＞0.24s)；任何形式的二度或三度AVB而无起搏器保护；严重的心动过缓(＜50次/min)；低血压(SBP90mmHg)；有哮喘病史或严重慢性心力衰竭；COPD患者应当非常小心地使用β1受体阻滞剂。
3.钙离子拮抗剂（CA/CCB）
1）机制：降低心肌耗氧：扩血管，抑制心肌收缩力；增加缺血区心肌供血；抗交感作用；对缺血心肌细胞的保护作用；抑制血小板聚集；抗动脉粥样硬化
2）注意事项：
?钙离子拮抗剂变异型心绞痛首选
?持续性心肌缺血的次选药
?与硝酸酯、β-阻滞剂联合
?在没有联合使用β受体阻滞剂时，避免使用短效二氢吡啶类
?肺水肿或严重左心室功能不全者，避免使用维拉帕米和地尔硫卓
?慢性左心功能不全患者可耐受氨氯地平和非洛地平
4.尼可地尔
化学结构：烟酰胺硝酸酯
作用机制：类硝酸酯作用——减轻前负荷，降低心肌耗氧；扩张冠脉，改善血管痉挛，增加心肌供氧→缓解心绞痛。
·钾离子通道开放作用：
⑴K+通道开放使血管平滑肌K+外流↑，Ca2+通道关闭，Ca2+内流↓，舒张阻力血管，降低后负荷，降低心肌氧耗；舒张小冠脉，增加冠脉血流，改善心肌灌注，增加心肌供氧，改善心肌缺血。
⑵K+通道开放使心肌线粒体K+内流↑→模拟缺血预适应→心肌保护
5.伊伐布雷定
正常情况下窦房结起搏细胞动作电位第4时相为Na离子通道关闭，0时相Na离子通道开放，大量Na离子内流，构成动作电位0时相的上升支。
伊伐布雷定是一种新型选择性的心脏起搏电流（If）通道依赖的抑制剂，在0时相阻塞了钠通道，第4时相延长，即动作电位舒张期去极化减缓。使2个动作电位之间的间隔（RR）延长，减慢心率。
对心肌收缩、心输出量，冠脉血流，血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响，代表了心肌缺血性疾病的治疗和充满希望的新概念
降低心率的程度取决于基础心率；提高心绞痛患者运动耐量；改善心绞痛患者预后。
伊伐布雷定减少心绞痛患者心梗发生率
6.雷诺嗪
是一种局部脂肪氧化酶抑制剂，通过酶调节作用，抑制心肌细胞动作电位中的晚期钠离子流，降低心脏需氧量，改善氧供需间的不平衡，缓解局部心肌缺血的症状。调节机体的代谢，在减少游离脂肪酸氧化作用的同时加强葡萄糖氧化作用，从而增加心脏氧利用率。
可提高运动耐量，减少心绞痛发作次数，减少硝酸甘油用量
美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC-AHA)推荐为慢性稳定型心绞痛治疗方案的辅助治疗药物。
7.曲美他秦（万力爽）
代谢性药物：万爽力（曲美他嗪）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日60mg，分三次服用。
：
如果单一药物治疗不能有效控制心绞痛症状，联合用药是最佳方案。
·5-ISMN+β受体阻滞剂：疗效相加；不良反应（交感神经、心功能）相抵
·硝酸盐+CCB：二线用药（不用短效二氢吡啶CCB）
·三药联用的疗效并不优于两药联用
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·硝酸甘油对脑血管扩张作用明显，对老年病人易诱发直立性低血压而至晕厥→坐或半卧位服药，小剂量半片含服起。
·CCB、β受体阻滞剂：有负性肌力作用，减慢心率，抑制传导，老年人减半。
编辑：李智
排版：闫睿
制作：17级八临四班
直肠12-15cm，以腹膜返折分为上段结肠和下段结肠上段结肠前面和两侧有腹膜覆盖男性直肠下段：借直肠膀胱隔与膀胱底、输尿管盆段、输精管壶腹、精囊腺及前列腺相邻女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻临床上还可分为上、中、下直肠分别对应齿状线上5、10、15cm肛柱、肛窦、肛瓣、齿状线直肠系膜：中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织肛垫：位于直肠和肛管的结合处，亦称直肠肛管移形区（痔区）3.肛管（1）结构齿状线上黏膜齿状线下皮肤（2）神经支配齿状线上自主神经齿状线下阴部内神经（3）动脉供应齿状线上直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉齿状线下肛管动脉（4）所患疾病齿状线上内痔齿状线下外痔二、结、直肠和肛管的生理功能1.结肠：吸收水分、储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸2.直肠：排便、吸收和分泌直肠下段是排便反射主要发生部位3.肛管：排泄粪便第二节结、直肠和肛管检查方法一、常见检查体位1.左侧卧位2.膝胸位3.截石位4.蹲位二、肛门指检第三节乙状直肠扭转乙状结肠以及其系膜为中轴发生扭转，导致肠管部分或完全梗阻检查：X线平片第四节肠息肉及肠息肉病息肉数目在枚以上称为息肉病，反之称为散发性息肉一、肠息肉二、肠息肉病1.色素沉着息肉综合征在口唇及周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑班，也可为棕*色斑2.家族性息肉病第五节溃疡性结肠炎的外科治疗病变多局限在粘膜和粘膜下层，肠壁增厚不明显，表现为粘膜的大片水肿、充血、糜烂和溃疡形成外科手术指征：中*性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状第六节直肠脱垂一、分类粘膜脱垂或不完全脱垂：直肠壁部分下移完全脱垂：直肠壁全层下移直肠外脱垂：直肠壁脱出到肛门外直肠内脱垂：直肠壁在肛管直肠腔内二、病因与病理解剖因素、腹压增加、其他三、临床表现主要症状为直肠粘膜自肛门脱出四、治疗1.一般治疗2.注射治疗3.手术治疗第七节直肠肛管周围脓肿一、临床表现1.肛周脓肿2.坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间脓肿4.其他二、治疗1.非手术治疗（1）抗生素治疗（2）温水坐浴（3）口服缓泻剂或液体石蜡以减轻排便时疼痛2.手术治疗脓肿切开引流第八节肛瘘肛管直肠周围的肉芽肿性管道一、分类1.按瘘管位置的高低分（1）高位肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘（2）低位肛瘘低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘按肛瘘与括约肌的关系分（1）肛管括约肌间
啦啦啦小空城