简要病史
患者，男性。
主诉：肛周硬结2年、包块疼痛7天余。
现病史：患者2年前无明显诱因肛门右侧突起包块，疼痛较明显，在外院行肛周脓肿切开引流术，后间断红肿流脓，7天前因进食辛辣刺激食物，肛门左侧突起包块，疼痛不适，未做任何处理，后包块逐渐增大，疼痛逐渐加剧，为求治疗，来我院求诊，门诊以1高位肛周脓肿2肛瘘32型糖尿病收入院，入院测体温38.3摄氏度，无恶心、呕吐，饮食睡眠差，大便正常，每日一次，量少，质软，小便*，稍费劲，体重无明显变化。
专科检查：左侧大范围红肿，明显与右侧不对称，截石位9点位距肛门约3cm可见一直径约1cm圆形瘢痕，可触及索条状物向通向截石位6点位，肛内指诊左侧肠壁饱满，最高点接近肛管直肠环水平，6点位齿线处可触及明显凹陷硬结，未触及实质性肿物，退指染有脓性分泌物。
辅助检查：白细胞13.5x10^9/L，C反应蛋白31mg/L，血糖23.3mmol/L
初步诊断：1、高位肛周脓肿2、中位经括约肌肛瘘3、2型糖尿病
拟行手术：在腰麻下行高位肛周脓肿切开引流术+中位经括约肌肛瘘切除术
术者：王锦
术前图片
手术过程
1、于6点位括约肌外设计放射状切口，切至脓腔，探至肛管后深间隙，食指探入，探得脓腔向左侧坐骨直肠窝蔓延，排出脓液约40ml，切口内可见由肌间隙原发感染灶经外括约肌通道流出部分脓液。
2、弧形探钩由脓液流出口探入，于6点位肛窦处探出内口。
3、左侧括约肌外设计放射状切口三处，形成对口引流，充分引流左侧脓腔。9点位肛瘘剔除至6点位感染间隙，形成对口引流。各引流口之间挂浮橡皮筋，加强引流。6点位内口处松弛挂线，待后期观察切口愈合情况，适当条件下行二次紧线手术。
4、查看切口愈合良好，行二次紧线。
小结
1、患者血糖较高，但肛周脓肿为急性感染性疾病，可先行切开引流，术后给予抗炎、降血糖治疗，控制感染。
2、术中充分切开引流，保持引流通畅，探查内口明显，给予松弛挂线，挂线的目的有三个，一是考虑患者血糖较高，此次手术的目的是切开引流控制感染，切开内口会增大创伤，待后期血糖控制良好后再紧线切开内口，有利于创口愈合。二是考虑脓腔较深较大，组织破坏较多，待后期组织生长，创口部分填充粘连后二次紧线，有利于肛门功能保护。三是松弛挂线期间观察有无遗漏病灶，待确定切口生长良好后（必要时行肛管局部影像学检查有无遗漏病灶），可行二次紧线，防止一次紧线后因遗漏病灶导致复发，需再次切开括约肌，造成第二次损伤。
3、松弛挂线二次紧线手术拉长了切口愈合时间，但是从肛门功能的保护和提高治愈率两方面考虑，还是值得的。任何手术方法都有它的优点和局限，灵活运用，最终让患者受益。
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