病人资料
患者，男性，40岁。
主诉：肛门反复肿痛不适2年加重4天。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现肛旁包块，伴红肿、胀痛，医院行"肛周脓肿切开排脓术"，术后常规静脉抗炎、换药治疗，愈合后未遗留外口，4天前肛门突发疼痛不适，逐渐加重，为求治疗，遂来我院就诊，门诊以“高位复杂性肛瘘伴高位脓肿”收入院。发病以来，患者一般情况可，饮食睡眠一般，无恶心、呕吐，无腹泻及里急后重，大便正常，体重较前无明显减轻。
专科检查：肛门外观无明显包块及外口，7点位距肛缘约2cm处可见一长约2cm术后瘢痕，指诊可触及截石位2-6-10点位直肠黏膜下包块，质较硬，肛管直肠环硬化，最深处为7-8点位。
辅助检查：WBC12.2X10^9/L，NEU9.7X10^9/L,CRPmg/L。
肛管直肠腔内B超结果见下图
初步诊断：高位复杂性肛瘘伴高位脓肿（括约肌上瘘）
拟行手术：在腰麻下行高位复杂性肛瘘切除术（肌间入路，弧形切口）
术者：王锦张涛
术前图片
肛管直肠腔内B超
手术过程：
1、局部检查直视下可见6点位肛窦处内口明显。
2、切开内口及部分内括约肌及外括约肌，充分暴露肌间隙。
3、弯钳探入高位肌间隙感染灶，排出大量*白色脓液。
4、探得向左侧2点位、右侧10点位高位瘘道，沿括约肌弧形切口切开左侧瘘道至3点位，2-3点位瘘道旷置引流。
5、同法设计弧形切口切开右侧高位瘘道至10点位。
7、弧形切口完全切开马蹄形瘘管至引流通畅，7点位瘘道位置最深，适度切开7-8点位瘘道壁，加强引流。
总结：
1、术前通过局部指诊检查，结合肛管直肠腔内B超，判断为高位复杂性肛瘘伴高位脓肿，6点位肌间感染灶为原发感染源，肛周无明显外口，遂首先切开6点位内口，切断内口以下的内括约肌及部分外括约肌，充分暴露高位肌间感染灶入口，由入口开始探寻全部高位瘘道走向，左右高位瘘道均位于肛提肌上，7-8点位置最深。
2、因瘘管位置较深较狭窄且呈马蹄形，考虑高位引流问题，遂采取将瘘管充分切开引流，设计弧形切口，沿括约肌纹理方向切开瘘道，既能将高位间隙充分引流，又能减少括约肌的损伤。
3、适当的“巨创”对于高位感染间隙的引流是有益的，过度地强调“微创”导致高位间隙引流不畅，反而影响伤口愈合，应根据具体病情选择合适的治疗方法。
4、应正确理解微创的意义，微创是一种理念，而不能狭隘地理解为手术切口的大小。在最大程度地保护肛周正常肌肉组织的前提下适度地扩大切口，甚至是适度的"巨创"，有利于高位感染间隙的引流，增加手术成功率，也不失为一种“微创”。
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