克罗恩病(Crohn’sdisease，CD)是一种病因及发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，近年来在我国的发病率明显上升。25%~80%的成人cD患者合并肛周病变，其中CD肛瘘的患病率最高，约占17%~43%。CD肛瘘与普通肛瘘不同，外口与内口的关系常不遵循Goodsall规则，瘘管情况更复杂，两者比较见表1。约10%cD患者以肛瘘为首发表现，其特点有助于克罗恩病的早期诊断。
诊断
盆腔MRI无创、快速、准确，被推荐为CD肛瘘诊断及分型的首选方法，国外文献指出，EUA(麻醉下探查)联合EUS（腔内超声）、MRI两种检查中的任何一种可使诊断的准确率达到%。EUS可在部分患者选择使用，其优点是能较好地识别内口和显示括约肌间瘘管，缺点是不能明确区分炎性和纤维性病
变，对超出外括约肌范围的瘘管显像不佳。
分型
目前CD合并肛瘘有两种分型，AGA分型及Park分型，AGA的分型方法已在临床广泛使用，分为简单性与复杂性肛瘘，简单性肛瘘指低位肛瘘(包括浅表型、低位括约肌间型和低位经括约肌型)，且仅有单个瘘管，不合并肛周脓肿、直肠阴道瘘或肛管直肠狭窄。复杂性肛瘘指高位肛瘘(包括高位括约肌间型、高位经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型)，可存在多个瘘管，可合并肛周脓肿、直肠阴道瘘或肛管直肠狭窄，两者比较可见表2.
治疗
Park分型方法将肛瘘分为5个型，包括括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型和浅表型，Park分型一般仅作为CD肛瘘的解剖学参考。由于其复杂性，采用Park分型方法可能无法对CD肛瘘进行分类。
CD合并肛瘘需要多学科综合治疗，其治疗目标是缓解症状、瘘管愈合、改善患者生活质量以及降低直肠切除率。无症状、不影响肛管直肠功能的CD肛瘘无需治疗;有症状的常常需要药物和手术治疗。如合并肠道炎症反应(尤其是直肠)，应同时治疗肠道病变。糖皮质激素虽可控制肠道炎症反应，但可能会加重CD肛瘘的症状、增加手术风险。另外，在治疗过程中还需充分考虑患者的意愿。我国临床指南建议在肛周脓肿充分引流的前提下使用抗肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)单克隆抗体治疗活动性CD肛瘘以诱导临床缓解，而对有临床应答者，则继续使用抗TNF-a单克隆抗体以维持临床缓解。英夫利西单克隆抗体（IFX）是第一个经临床RCT研究证实对瘘管性CD(出现瘘管至少3个月)有效的药物，可减少CD肛瘘或腹腔瘘的数量，促进并维持瘘管愈合，我国临床指南建议使用英孚利昔单抗作为复杂肛瘘的一线治疗药物。一些非病例对照研究也证实IFX对pfCD有较好的疗效，IFX联合挂线治疗CD肛瘘的疗效优于单独使用IFX。抗TNF-a单克隆抗体可有效诱导CD肛瘘临床缓解，但用药过程中有发生感染的风险需要重视，CD肛瘘临床缓解后可根据具体情况选择生物制剂和免疫抑制剂维持治疗。联合使用抗TNF-a单克隆抗体和免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤)可提高抗TNF-a单克隆抗体浓度，从而提高疗效。SONIC研究显示与IFX或硫唑嘌呤单药治疗比较，联合治疗更能有效诱导CD患者症状缓解和肠黏膜愈合。此外，接受联合治疗的患者发生抗TNF-a抗抗体的可能性较小，需要注意生物制剂和免疫抑制剂联合治疗的感染风险增加，联合治疗诱导缓解后可用免疫抑制剂维持治疗。目前无证据表明5-氨基水杨酸类药物、营养治疗、微生态制剂对克罗恩病合并肛瘘有效。手术治疗可缓解CD肛瘘的临床症状和治愈瘘管。手术时机的选择至关重要。在CD活动期、伴营养不良和激素依赖时，实施确定性手术会导致手术失败、排便失禁等不良后果，而CD肛瘘的确定性外科手术则应在缓解期进行。无论是活动期还是缓解期手术均应遵循“损伤最小化”的原则，最大限度地保护肛门功能。手术后应进行药物治疗，以防复发。
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