儿童腹股沟疝也是一常见病。其中也有一些问题。今天，小编请到著医院陈双和周太成教授。就儿童腹股沟疝的一些问题、观点与各位分享。任何观点可以在本文下方提出参与讨论。
引言
人类腹股沟疝主要发生在生命的两端，其中一端是小儿及少年阶段。虽然确切的发病率尚不十分清楚[1],但报告小儿及少年疝发生机会在1-5%之间。早产儿患病的风险增加,女性发病率为2%,男性为7-30%。一项对近8万名儿童的腹股沟疝发病率的研究发现,从出生到15岁的腹股沟疝的累积发病率为：腹股沟疝男性为6.62%,女性为0.74%。如此之多的儿童腹股沟疝，不但对原本十分繁忙的外科医生是一个坚巨的任务，而且，儿童的疝应如何治疗？采用何种方式也是一个挑战。疝外科领域，对于小儿疝的手术及方式，手术年龄等一直是一个决定性的因素，而手术方法的选择也是存在一定的争议。为此，我们以下问题，提出讨论与商榷.问题1：儿童的年龄是如何段划分的？
在此方面一直以来，尚未完全统一。通常是按照人口年龄阶段的分布，一般常将人口年龄分为三组，其中0-14岁为少儿组即通常我们说的儿童。有请注意，在我国，按照法律（年第七届全国大会上决定批准中国加入《儿童权利公约》，根据公约的内容，将“儿童”界定为“18岁以下的任何人”。所以我国根据《中华人民共和国未成年儿童保护法》以及《联合国儿童权利公约》规定，）儿童是指“18岁”以下的任何人。
实际上在医学界，因为人身体发育及疾病的特点等原因，医院是将儿童规定为14岁以下作为医学治疗人群。医院的儿科也是以此标准设定的，即收治14岁以下的儿童，从临床医学角度此阶段的疾病构成、表现、转归及疗效，也是具有充分的年龄特点。所以，我们也是以14岁年龄谈小儿或少年儿童疝。问题2儿童在解剖上腹股沟区的有什么特点？
首先，儿童疝病理生理特点
胚胎时期，腹膜在腹股沟区内环处会向外侧出芽、形成一个囊袋样的突出，始称为腹膜的鞘状突。在男性，睾丸在腹腔内发育以后，形成一个引带，睾丸在鞘状突内一起随着引带逐渐下降，最后突破腹股沟区进入阴囊，而在胎儿期的第八个月，鞘状突的底端盲袋将大部分睾丸包裹，形成鞘膜腔，此时的鞘膜腔通过鞘膜与腹腔相通。而在胎儿出生之时，这个相通的鞘膜通道必须从内环口的起始部位开始闭合，而后精索、睾丸内的鞘状突也逐渐闭合、萎缩。
问题3儿童腹股沟区的鞘状突变化的实质是什么？
上面说，而在胎儿出生之时，这个相通的鞘膜通道必须从内环口的起始部位开始闭合，为什么？这是受人类基因所控制的，学术上称为，鞘状突上皮细胞的程序性死亡，而后精索、睾丸内的鞘状突也逐渐闭合、萎缩。实际上，这是一个典型上皮细胞转化成为间质细胞的过程（Epithelial-MesenchymalTransition,EMT），此处上皮会按照基因程序出现凋亡，即程序性死亡，而后鞘膜腔就与腹腔完全不相通。但在睾丸地方会留下一点鞘膜不闭合，称之为睾丸鞘膜腔，这个睾丸鞘膜干什么？有什么作用？对精子发育有关，降温有关。但若干未知条件会影响这一过程，如早产儿造成鞘状突EMT中止、鞘膜通道闭合受阻导致通道的持续开放，就会形成鞘状突未闭合，这是小儿腹股沟疝形成的病理生理基础(如图1)[3]。
基于上述的演变，我们认为原发小儿腹股沟疝全为斜疝（不包括罕见的直疝或股疝），是与胚胎过程睾丸（女性为圆韧带）下降、穿透腹壁有关，这与成年人后天获得性的腹股沟疝机制不同。
观点：原发性儿童腹股沟疝全部应为腹股沟的斜疝（但不包括有先天因素罕见的直疝或股疝），在机理上原发性儿童腹股沟疝是与胚胎过程中睾丸（女性为圆韧带）的下降、穿透腹壁有关，这与成年人后天获得性的腹股沟疝机制不同。
图1睾丸下降过程，鞘状突与鞘膜积液和疝的发生
儿童解剖学特点
由于少年儿童的骨盆尚未定型、髋骨还不是一块整体，是由髂骨、耻骨、坐骨依靠软骨相连而成。随着年龄的增长，男女性的骨盆均以耻骨联合为中心向两侧生长发育，在10岁前后开始出现性别差别，女性骨盆逐渐变得宽而短，而男性骨盆逐渐变得狭而长，一直到成年时期，骨盆随着生长发育停止而逐渐固定成形，此时男女骨盆的差别更加明显。
随着骨盆的增大和拉伸，附着于骨盆上面的肌肉、韧带及筋膜组织，也逐渐移耻骨联合为中心进行延伸、增厚。
在此过程中，腹股沟区管逐渐被拉长，即穿越腹壁的长度增加，内、外环口的距离拉伸至3-4cm，这也是腹壁进化形成的保护机制。腹壁厚度与腹股沟的比例逐渐缩小（由1:1缩小至1:2-1:3）。从几何形态上可以看作是腹股沟盒[4]。（如图2所示）图2：腹股沟盒
观点：腹壁的厚度比腹股沟的长度比值：儿童在1，或小于1这个观点首次提出，要从物理学（力）分析治疗的问题腹股沟盒子有前、后、上、下四个壁和出入后口（外环口/内环口），中间有精索或子宫圆韧带通过。
综上所示，小儿腹股沟疝是先天获得的，由于一些未明因素导致鞘状突未关闭--产生斜疝的根本原因。
另外，小儿的骨盆狭窄、腹壁肌肉薄弱，内环口和外环口的距离很近，导致了腹股沟管的短而直，直接面对腹腔压力的方向；同时腹壁厚度与腹股沟的比例过大，不能形成腹股沟盒的概念，所以我们认为小儿斜疝不具备做修补的物质基础。而随着年龄的增长以及身体的发育，骨盆及肌肉逐渐以耻骨联合为中心被拉宽、肌肉逐渐增厚，腹股沟管的长度也随之增长、斜度变大，腹壁厚度与腹股沟的比例逐渐缩小，形成腹股沟盒，而腹股沟管内环口逐渐逃离了腹腔内压力的直接作用。这就是小儿腹股沟疝的病理生理和解剖学基础，疝外科医生应该明白理解这些机理。
关点：基于儿童腹股沟区的解剖特性，儿童腹股沟疝外科治疗不具有成人疝手术做所谓的后壁或前壁修补的基础。
问题4.如何看待现阶段所做的各种“修补”手术？
各位可以在有关杂志上找到已经发表了种种小儿疝的修补文章、论著，如使用皱襞的自体材料、组织缝合的修补以及生物补片修补的尝试。其实，说穿了这些术式尚找不到理论基础，是未有根基的产物[5]-[8]。都是存在争议的问题。
我们一些医生还有些更激进的根治术式，最终很难用随访来说明结果。
为什么？
因小儿疝的治疗结果从医学的角度，不能仅仅以复发率谈疗效。在儿童疝中，手术可能成功了，没有复发，但另一个更深层次的问题，如男性的生育功能、精子的质量。如何随访追踪，这些问题要回答，需要15-20年时间，花费巨大的人力物力成本才能完成的临床研究问题。这远远超过当今社会、医生、家人的责任问题。实质上是要滑天下之大稽！
问题5生物材料都是可吸收的？
疝修补有所谓的生物材料，是来源于人或其他生物组织成分制作的生物材料，可以分为交联与非交联两大类。
目前世界上只认为非交联的生物补片由于可吸收，并没有被认为是未成年人疝修补的禁忌。所谓非交联，简言之没有经过化学变性，可以被机体代谢吸收，但交联的补片是经过化学变性的材料，基本上不可吸收。
这里作者举一个浅显的例子加以说明：红*长征时期，坚苦卓绝，没有吃的，红*可以将皮带、皮鞋煮了充肌。那是因为70多年前，对生物材料变性技术不好，今天的皮带、皮鞋都是化学交联反应过的你还能煮吧？
但如今，有人概念不清，材料学上，有些论著混淆概念，将生物来源的材料都认为是可吸收材料，做了儿童疝手术，还写了文章发表，请记住，那些白纸黑字，有时间有出处，扪心自问一下。。。。其后果，落为后的笑柄也可能被千夫所指的。
这一点应该引起从事疝外科界手术同行的充分重视。
有些中心尝试使用生物补片进行小儿腹股沟疝的修补，包括腹腔镜下腹膜前的修补、李金斯坦的修补等[9]-[10]。当然对于一些罕见的小儿巨大腹股沟疝、反复复发的腹股沟疝这些其实是腹壁缺损的病例，不是普通的腹股沟疝。使用生物补片似乎是一种比较可靠的修补方式。但生物补片的修补对小儿疝来讲，过去和现在都不是主流的方式。
观点1：小儿及青少年不具备常规外科修补的解剖基础
腹股沟疝的修补，无论是组织缝合修补，还是使用补片的修补，都需要一个稳定的支撑系统，包括肌肉、韧带、筋膜甚至是骨骼。这个系统在没有形成腹股沟盒结构的小儿或儿童中，明显是不稳定的。儿童生长发育虽然迅速，但在14岁以前，以上结构较成年人明显薄弱。在发育的过程中，以上支撑系统动态的变化也不允许局部做大创伤的、永久性的修补固定，因为修补固定本身就会影响支撑系统的正常发育。
另外一方面，正如前文所提及的：儿童腹股沟区肌肉即腹横肌膜薄弱、内环口短直、腹壁厚度与腹股沟管长度比值过大，儿童腹股沟区不完善的结构并不具备修补的基础。组织缝合或补片的修补，并不能改变这些解剖结构特点，存在过度、无效治疗的嫌疑，至少不会优于高位结扎术[11]。
观点2修补手术可能的后果
修补手术，尤其是使用生物材料的修补，势必需要在腹壁，无论是腹腔镜下在腹膜前或是开放的李金斯坦的肌前，游离出来一个间隙，从而将补片放置在这个潜在的间隙。由于小儿腹壁薄弱、精索内输精管和精索血管均很细，在大范围的分离的过程中极容易造成输精管、精索血管、腹壁神经等的损伤，导致严重的后果，影响患儿腹壁肌肉生长发育甚至是生育功能[12]。
同时，虽然生物补片可吸收，但吸收过程中，大量的体液免疫和细胞免疫被激活，导致局部的积液、疤痕化，也有可能进一步影响患儿的发育。另外，大间隙游离的过程本身就是破坏的过程，过度透支了患儿以后潜在的、需要使用膀胱间隙的手术。对于高位结扎就能取得良好效果的小儿疝来讲，加上额外补片的花费，生物补片在普通小儿疝的修补中的使用，无疑存在过度治疗的嫌疑。
以上问题，需要十几甚至二十几年的随访、监测才能逐渐显现，不可能完成的随访让这些问题不能得到及时的反馈，这让修补手术可能导致的严重后果，成为冰山一角[13]。
观点3：儿童疝高位结扎的考量
根据前述儿童腹股沟区的特点：腹股沟管短而直、腹股沟盒结构尚未形成、腹壁厚度与腹股沟管长度比值过大等等，那我们在做小儿疝疝囊高位结扎的时候，需要做哪些考量呢？
首先，从复发的情况来讲，小儿疝术后复发的最大原因，是疝囊结扎的位置不够高，特别是在开放手术下，由于视野的关系，看不清解剖结构，是做不好高位结扎的手术的，所以有些结扎甚至没有达到内环口的水平[14]。所以疝囊结扎的首要考量是做到高位，甚至是超高位，即超过内环口的水平。超高位的疝囊结扎，腹腔镜下操作对比开放手术具有一定的优势，在腹腔内直视下，将结扎的穿刺点，更靠外、上方，这在一定水平上，将小儿腹股沟管的斜度尽量拉大、长度尽量拉长，这就所谓的超高位结扎，如此结扎后重建的内环口更靠外上方，尽量做到了模拟腹股沟盒结构、缩小腹壁厚度与腹股沟管长度的比值大小[15]。小儿腹股沟管的斜度、长度增加以后，受力的方向也发生了改变，由正对腹内压力的方向转变为斜对腹内压力的方向。进一步降低了复发的风险。
总之，儿童并不具备腹股沟疝修补的解剖基础，无论是组织缝合还是生物补片加强腹股沟管后壁修补，都是一个伪命题。对于普通的小儿疝，在规范的超高位结扎的报道中，复发几率接近于零[16]。真正做到合理规范化的疝囊高位结扎术，才是对小儿疝进行合理治疗的正确思路。
专家介绍
门诊时间：
周二、周五
门诊地点：
门诊楼1楼导医台东
外一科门诊
王德利,主治医师
医学硕士研究生
专业擅长：
微创腔镜技术治疗：阑尾炎，胆结石，疝，静脉曲张，胃结直肠肿瘤，甲状腺乳腺肿瘤；痔疮、肛瘘，肛裂，肛周脓肿；气胸，食管癌，肺癌，纵膈肿瘤的诊治及微创腔镜手术治疗。
办公室：-
护士站：-
社会兼职：
医院协会肛肠病学分会第一届委员会委员
山东省老年医学会第一届肛肠专业委员会委员
山东省妇幼保健协会儿科微创专业委员会第一届委员会委员
滨州市中医药学会第一届肛肠专业委员会委员
滨州市医学会胸外科专业委员会质控中心委员
滨州市医学会普外科专业委员会委员
出诊事宜：
门诊：门诊楼一楼导医台东临外一科门诊
病房：病房楼六楼普外科、胸外科病房
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