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（一）痔——最常见的肛肠疾病。
①内痔：
肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。
②外痔：
齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
③混合痔：
内痔与外痔相互融合。
极其重要！——
直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。
是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。
既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。
肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长1.5～2.0cm。
周围被内、外括约肌所环绕，呈环状收缩封闭肛门。
本质
神经
动脉
静脉
淋巴
齿状线以上
黏膜
自主神经支配，无疼痛感
直肠上、下动脉
经直肠上静脉回流至门静脉
腹主动脉旁或髂内淋巴结
齿状线以下
皮肤
阴部内神经支配，痛觉敏锐
肛管动脉
经肛管静脉回流至腔静脉
腹股沟及髂外淋巴结
1.诊断
（1）内痔：
主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状。
问题——为什么内痔不疼？
内痔的好发部位：
截石位3、7、11点。
内痔的好发部位为膝胸位几点
A.1、3、7
B.3、7、9
C.3、7、11
D.2、4、6
E.1、5、9
内痔的好发部位为膝胸位几点
A.1、3、7
B.3、7、9
C.3、7、11
D.2、4、6
E.1、5、9
『参考答案』E『答案解析』内痔的好发部位为膝胸位1、5、9点。
出血
脱出
Ⅰ度
便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血自行停止
无痔脱出
Ⅱ度
常有
排便时有痔脱出，便后可自行还纳
Ⅲ度
偶有
排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳
Ⅳ度
偶有
痔脱出不能还纳或还纳后又脱出
脱出
Ⅰ度
无痔脱出
Ⅱ度
自行还纳
Ⅲ度
用手还纳
Ⅳ度
不能，或还纳后又脱出
（2）外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。
（3）混合痔：
内痔、外痔的症状同时存在，Ⅲ度以上内痔多为混合痔。
逐渐加重，呈环状脱出肛门外——环状痔。
脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。
2.治疗——三个原则：
（1）无症状的痔无须治疗；
（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；
（3）以保守治疗为主。
治疗方法：
（1）一般疗法（调整饮食、坐浴等）；
（2）硬化剂注射、冷冻；
（3）手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。
（二）肛裂
指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形。
1.诊断
常见于肛管后正中部位，可引起肛周剧痛。
典型的临床表现——疼痛、便秘和出血。
肛裂临床表现
局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。
①肛裂；
②前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外；
③齿状线上相应的乳头肥大。
①肛柱：直肠下端纵行皱襞。
②肛瓣：相邻肛柱基底之间的半月形皱襞。
③肛窦：肛瓣与肛柱下端围成肛窦，是肛门腺的开口处，囊内易存粪屑，继发感染易发生肛窦炎。
④肛乳头：肛柱与肛管相连处三角形的结构。
2.治疗——非手术为主。
①1:高锰酸钾温水坐浴；
②口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；
③多吃蔬菜水果纠正便秘；
④局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。
经久不愈，可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。
（三）直肠肛管周围脓肿
1.诊断：
全身感染症状
局部症状
1）肛门周围脓肿（最常见）
不明显
肛周持续、跳动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重。病变处明显红肿、硬结、压痛，有波动感，可穿刺出脓液
2）坐骨肛管间隙脓肿
开始就有，如发热、食欲不振、寒战、恶心
由持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛，直肠指诊：压痛性包块、波动感。易形成肛瘘
3）骨盆直肠间隙脓肿
非常明显
不显著。CT可发现脓腔
4）肛门括约肌间隙、直肠后间隙、高位肌间、直肠壁内脓肿
不同程度
不明显（位置深），表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重；直肠指检可触及痛性包块
各种肛周脓肿的表现（简化应试版）
全身
局部
1）肛门周围脓肿（最常见）
不明显
肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感
2）坐骨肛管间隙脓肿
开始就有
持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘
3）骨盆直肠间隙脓肿
非常明显
不显著。CT可发现
4）其他深部脓肿
不同程度
不明显：会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块
2.治疗：
（1）非手术：
抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂减轻排便时疼痛。
（2）手术：切开引流。
（四）肛瘘
肛门周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。
由内口、瘘管、外口组成。
内口：位于齿状线附近；
外口：位于肛周皮肤上，经久不愈或反复发作。
外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。
1.诊断：
肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。
瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。
瘘管造影：发现窦道即可诊断。
于肛门中央划一横线，
①外口在线后方：瘘管常呈弯型，内口在后正中线处；
②外口在线前方：瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。
2.治疗——不能自愈，必须手术！
原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。
包括：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。
随堂测试
答案
1-5
BDADE
6-9
EDAC
1.内痔早期的典型症状是
A.痔块脱出
B.无痛性、间歇性便后出血
C.疼痛伴血便
D.肛门常有黏液分泌物
E.肛门瘙痒感
『参考答案』B『答案解析』内痔早期的典型症状是无痛性、间歇性便后出血。
2.肛裂“三联征”是指
A.内痔、外痔、肛裂
B.肛裂、内痔、前哨痔
C.内痔、外痔、前哨痔
D.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大
E.肛裂、外痔、前哨痔
『参考答案』D『答案解析』肛裂“三联征”是指肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。
3.有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是
A.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结
B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔
C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应
D.齿状线以上是黏膜，以下是皮肤
E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配
『参考答案』A『答案解析』齿状线以上淋巴引流入髂内淋巴结，以下入腹股沟淋巴结。
本质
神经
动脉
静脉
淋巴
齿状线以上
黏膜
自主神经支配，无疼痛感
直肠上、下动脉
经直肠上静脉回流至门静脉
腹主动脉旁或髂内淋巴结
齿状线以下
皮肤
阴部内神经支配，痛觉敏锐
肛管动脉
经肛管静脉回流至腔静脉
腹股沟及髂外淋巴结
4.男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是
A.直肠癌
B.混合痔
C.外痔
D.内痔
E.直肠脱垂
『参考答案』D『答案解析』排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩。诊断为内痔。
5.男性，31岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，最可能的诊断是
A.直肠癌
B.外痔
C.内痔
D.肛瘘
E.肛裂
『参考答案』E『答案解析』便秘、疼痛、出血最可能的是肛裂。外痔有可能但不是最可能。
6.女，37岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道称为
A.蜂窝织炎
B.溃疡
C.空洞
D.窦道
E.肛瘘
『参考答案』E『答案解析』两个口形成的是肛瘘。
7.下列关于肛裂患者肛门疼痛的特点描述，正确的是
A.为隐痛
B.无规律
C.排便后出现，可延续数小时
D.排便时与排便后疼痛之间有间歇期
E.排便前出现括约肌挛缩痛
『参考答案』D『答案解析』肛裂患者肛门疼痛特点为排便时与排便后疼痛之间有间歇期。
8.女，37岁。肛门周围胀痛，伴畏寒、发热3天。检查：肛门周围皮肤发红，压痛明显。首先考虑
A.肛门旁皮下脓肿
B.肛瘘炎
C.混合痔
D.肛瘘
E.内痔
『参考答案』A『答案解析』肛门周围胀痛，肛门周围皮肤发红，压痛明显。考虑为肛门周围脓肿。
9.在肛门截石位检查中，肛裂的好发部位是
A.11点
B.3点
C.6点
D.7点
E.12点
『参考答案』C——理解，才能灵活掌握！『答案解析』肛裂的好发部位是截石位6点。
五、直肠癌
（一）临床表现与诊断
1.临床表现
（1）直肠刺激症状：
便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。
（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时脓血便。
（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。
（4）晚期：
①侵犯前列腺：尿频、尿痛；
②侵犯骶前神经：持续性剧烈疼痛；
③肝转移：肝大、腹水、*疸、贫血、消瘦、水肿等。
2.诊断
检查手段
在直肠癌诊断中的价值
①直肠指检
简单而重要。可发现70%的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致
②大便潜血
发现早期直肠癌的有效措施。阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上
③内镜
可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离，并明确病变性质，同时排除多发癌
④影像学
腔内超声
可探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况
腹部超声
判断是否肝转移
CT、MRI、PET/CT
评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况；明确术后有无复发
（二）手术方法及适应证
根治性手术——包括：
①癌肿在内的两端足够肠段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘2cm）；
②全部直肠系膜，或至少包括癌肿下缘下5cm的直肠系膜；
③周围淋巴结，及受浸润的组织。
直肠癌手术选择
适应证
1.局部切除术
直肠中下段、瘤体小（直径2cm）、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层
2.最常用——经腹腔直肠癌切除术（Dixon）
腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上
3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）
腹膜反折以下
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）
全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者
手术方法
适应证
1.局部切除术
直肠中下段、瘤体小（直径2cmspan=""）、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层
一个关键问题——直肠癌：保不保肛门？
决定直肠癌术式选择的2个关键解剖结构：
直肠全长约12～15cm。
以腹膜反折为界：
①直肠上段：其前面和两侧均有腹膜覆盖，并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。
②直肠下段：全部位于腹膜外。
男：
①上部前方：隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。
②下部前方：借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。
女：
①上方：隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。
②下部：借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。
2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon，直肠前切除术，应用最多）
腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线5cm
Q：肛门保住没？
3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles，以前应用最多）
适用于腹膜反折以下。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口
Q：肛门保住没？
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
全身情况差，不能耐受Miles手术，或急性梗阻不宜行Dixon手术者
肛门——名存实亡！
实质——姑息。
重要小结：直肠癌手术选择
1.局部切除术
直肠中下段、瘤体小（直径2cm）span=""、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层
2.最常用——经腹腔直肠癌切除术（Dixon）
腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上
3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）
腹膜反折以下
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）
全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者
（三）综合治疗：
1.电灼烧、冷冻、热疗凝固
——用于低位肠腔梗阻癌肿不能切除者。
2.化疗——Ⅲ、Ⅳ期。
以氟尿嘧啶（5-fu）为基础用药，或联合化疗。
Ⅰ期——不建议使用。
3.新辅助放化疗：
术前放化疗——使肿瘤体积缩小，降期，从而提高手术切除率及降低局部复发率。
4.放射治疗
术后放疗——仅适用于晚期病人，或手术未达到根治或术后局部复发的患者。
5.其他——靶向、基因、免疫治疗。
1.腹膜反折以下的直肠癌，最常用的手术方式是
A.直肠前切除术
B.经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术
C.经腹会阴联合直肠癌根治术
D.拉下式直肠癌切除术
E.经直肠镜肿瘤切除术
『参考答案』C『答案解析』腹膜反折一下的直肠癌位置较低，使用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。
2.女性，52岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查见距齿状线8cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为
A.经腹会阴直肠癌根治术
B.经腹直肠癌切除术
C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术
D.拉下式直肠癌切除术
E.局部切除加放疗术
『参考答案』B『答案解析』肿瘤下缘距齿状线8cm5cm适用经腹腔直肠癌切除术（Dixon）。是否选择Dixon手术，主要取决于患者的全身状况，肿瘤分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线的距离。肿瘤下缘距齿状线5cm。
（3～5共用题干）
女性，66岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上、腹股沟淋巴结未触及。
3.最可能的诊断是
A.直肠癌
B.盲肠癌
C.降结肠癌
D.升结肠癌
E.乙状结肠癌
『参考答案』A『答案解析』患者腹胀痛，腹泻便秘交替月余，考虑为癌，伴里急后重感，考虑最可能的为直肠癌。
4.为明确诊断，应首选下列哪种检查方法
A.肛门指检、直肠镜检
B.大便常规加涂片
C.腹部X线平片
D.腹部B超
E.钡剂灌肠
『参考答案』A『答案解析』直肠癌明确诊断选用肛门指检、直肠镜检。
5.对该患者最佳的治疗措施是
A.肠造瘘术
B.根治性切除术
C.免疫治疗
D.放射治疗
E.化学治疗
『参考答案』B『答案解析』老年女性患者，题目中未提及身体条件差，最佳治疗措施为根治性切除术。
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